運用循證醫學指導痰瘀同治法治療心絞痛的思考

林琳　常立萍　鄧悅

全世界的疾病譜在不斷的發展變化，而心絞痛以其發病率高和疾病負擔重的特點已經成為嚴重損害人類健康的疾病之一。中醫遵循辨證論治的治療原則，針對不同證型的心絞痛進行個體化的治療取得了良好的療效。然而中醫藥個體化特點也使得其成果難以客觀驗證，從而缺乏循證醫學證據而不能被廣泛認可和應用。循證醫學是在臨床流行病學基礎上發展起來的，目的在于獲取最優質臨床證據并使用這些臨床證據為臨床服務。引入循證醫學思想對促進冠心病中醫研究具有積極意義。

1　中醫伏邪病因學理論及痰瘀伏絡理論的循證道路挖掘

1.1　中醫伏邪病因理論的特點及應用

與西醫病因學的一因一果不同，中醫在認識疾病病因的過程中更重視的是多種原因和復雜因素致病，關注疾病發生發展過程中階段性的病理變化，強調辨證求因的過程。而中醫伏邪理論體現了中醫病因病機體系的這些特點，尤其是在治療中強調辨證求因、審因論治。在現今社會的快節奏環境下，人們的飲食結構趨于單一化，形成了過度肥甘厚味的飲食習慣；同時大量的腦力勞動代替體力勞動，使得人們缺乏有益的體育鍛煉；而過多的社會生活壓力使得人們在情緒上焦躁不安，煩躁易怒。以上諸多因素使得多種病理產物沉積，凝練痰瘀伏于體內，當人體正本虧虛之時痰瘀伏邪則發，表現為痰瘀互結的心絞痛。中醫治療方法具有廣泛性和多樣性，針對特定病因病機使用特定的治療方法是具有科學性的。

1.2　心絞痛與痰瘀伏邪理論研究

心絞痛，即中醫的“胸痹”、“真心痛”，多發于中年以上，重者可以導致心肌梗死，多因病邪伏于心脈，感受外邪或煩勞而誘發。其早期癥狀較少，不易察覺，如不能及早干預，則會延誤病情。心絞痛的病因病機復雜，很多醫家認為痰瘀貫穿于冠心病的發生與發展的全過程。

《岳美中論醫集》指出：“本病老年人多見，因年高者代謝失調，胸陽不振，津液不能蒸化，血行緩慢迂滯，易成痰濁血瘀。”指出心絞痛作為常見老年病，其病機為“本虛標實，痰瘀同病”[1]。鄧鐵濤教授論述心絞痛的病因病機認為：正氣內虛是決定因素，心陽心陰內虛是本病的根本，痰與瘀為標，痰瘀屬實。

國醫大師任繼學教授提出了“伏邪內藏，逆于肉腠，蘊結成毒”在冠心病辨證治療中的致病作用，在長期的臨床應用中逐漸形成了“伏邪內藏”學說，為早期干預冠心病心血管事件提供了診斷及治療思路[2]。任繼學教授提出“男女媾精，陽氣不足”、“伏邪即隱藏于人體之虛處”的假說，認為先天伏寒于腎是其病因所在，在后天環境和社會因素影響下表現出動態的發病規律。其病性屬陰邪，易損陽氣，阻遏氣機為特征，并引發伏痰、伏瘀等后天伏邪逐漸產生，形成同一疾病共性的不同個性[3]。

中醫伏邪理論重視辨證審因、強調整體把握病因、審因論治。其治療方法多種多樣，特別是痰瘀伏邪理論與冠心病相關研究，使得痰瘀同治法在治療痰瘀互結之心絞痛的臨床實踐日益成熟。這些理論模型的形成不僅豐富了中醫學，也提出一個問題：如何使得中醫學文化得到國際層面的廣泛認可并且獲得專屬于中醫領域的科學方法？在中醫伏邪病因學理論基礎上進行循證醫學理論研究，挖掘循證醫學中醫化道路至關重要。

2　循證醫學方法指導痰瘀同治法治療心絞痛的必要性和可行性分析

自1972年Archie Cochrane首次提出“由于資源終將有限，因此，應該使用已被證明有明顯效果的醫療措施”以來，人類已經從新的視角來展望未來醫學發展趨勢，醫生制定診療措施要采用嚴格的科學方法，總結最行之有效的理論和方法來指導實踐。循證醫學與中醫學在一定程度上有共通之處，例如中醫的整體觀念就與循證醫學所提倡的自整體出發進行診療有相同之處，而循證醫學提倡尊重患者意愿也與中醫以人為本的觀念不謀而合。循證醫學是取得最佳臨床證據的最佳手段，應用循證醫學思想指導中醫辨證施治可以全面提高中醫診斷及治療質量。循證醫學要求醫務工作者自覺尋找并應用最佳證據，使得患者達到預期的減輕病痛和提高生存質量的效果。然而長期的中醫診療實踐累積使得中醫藥療效雖然確切，但卻不能得到科學的評價，以致中醫藥簡、驗、便、廉及無毒副作用等觀點不能被廣泛理解和承認。目前廣大同行對中醫藥治療冠心病也進行了多種形式的驗證，其中不乏大樣本的隨機對照試驗和臨床觀察研究，但就目前的循證醫學系統評價來看，其中有價值的研究寥寥可數，原因多為方法學上的不足。那么如何運用循證醫學方法指導痰瘀同治法治療心絞痛臨床研究呢？

痰瘀同治法治療心絞痛的關鍵在于對病因病機的準確把握和辨證論治。雖然國內方法學家已經提出了有效的結局指標，但在中醫藥領域臨床研究中并沒有廣泛地應用，往往代之以有效率等中間指標，但是循證醫學中的有效并不等同于有效率，而是通過與患者密切關聯的臨床指標，例如生活質量來表現的。此外，統計方法學的濫用也是導致臨床試驗質量低的原因之一。

就痰瘀同治法治療心絞痛如何運用循證醫學的思想和方法實現科學研究，筆者提出以下意見以供參考。

2.1　實用性隨機對照試驗的設計和實施

普通的解釋性隨機對照試驗在中醫領域研究中局限性很大，可能導致試驗設計和實施難以順利完成。國內外方法學專家的共同提出了實用性隨機對照試驗，主張盡量少設定受試者標準和干預措施控制標準，這符合中醫臨床診療特色并且增強了研究成果的外推性。

針對痰瘀同治法治療心絞痛設計實用性隨機對照試驗需要注意的問題很多：(1)必須在試驗前制定嚴格的試驗及對照措施。注意實用性隨機對照試驗也是隨機對照試驗，絕不能誤解為沒有限制地在臨床上隨意治療和對照；(2)根據試驗目的，如痰瘀同治法治療心絞痛與其他治療方式對照等，嚴格篩選參加試驗醫生的資格，研究者資歷的同質性也可以優化試驗結果的有效性；(3)運用正確的隨機分組方法來減少選擇性偏倚的發生幾率，避免應用錯誤的隨機方法，例如痰瘀同治法方藥與單一治法分別為試驗組及對照組，要運用正確的隨機工具及隨機分配隱藏，選定公認的、客觀的、最佳證據的結局指標，嚴格遵照循證醫學方法學要求進行評估，得出科學的結論；(4)實用性隨機對照試驗對干預措施放寬且隨訪時間長，因此需要從更為廣泛的人群中招募受試者，通過擴大樣本含量來沖淡干預措施和失訪對結果的影響；(5)設置除臨床醫生及干預實施人以外的、獨立的結局評價者，需要對其設盲；(6)在統計分析中要采用意向性分析法，允許受試者尋求其他類型治療或者放棄試驗治療。

盡管經過嚴密的試驗設計可以減少部分試驗偏差，但仍然存在一些偏倚風險會影響研究最終結局，因此運用其他證據級別較高的觀察性試驗作為補充可以在一定程度上完善研究結局，沖淡由于研究類型限制所帶來的偏倚。

2.2　痰瘀同治法治療心絞痛隊列研究的設計和實施

隊列研究近年來已經越來越多地被應用到干預性研究中，其證據級別僅次于隨機對照研究。大樣本的隊列研究，可以適當彌補隨機對照試驗的不足，并能夠為未來優質的隨機對照試驗驗證研究提供有價值的積累。

針對痰瘀同治法治療心絞痛的隊列研究的設計和實施，同樣需要著眼于幾個關鍵性問題：(1)為保證觀察的干預措施在最為貼近臨床實際情況的應用狀態和效果，研究者只能將中醫隊列治療方案細化到治療原則，而非具體的藥物名稱；(2)在痰瘀同治法結合西醫規范化治療心絞痛與單純西醫規范化治療心絞痛的研究中，選擇中醫醫院和西醫醫院若干，其中中醫醫院符合納入標準的受試者進行痰瘀同治法進行治療，同時加以西醫規范化治療，而西醫醫院招募符合納入標準的受試者進行西醫規范化治療，通過長期隨訪觀察心血管事件發生率及生存質量，這樣可以沖淡選擇偏倚，也能夠保證治療水平；(3)控制失訪及隊列暴露因素的改變，盡量降低失訪率。正確看待受試者因為治療效果不理想或病情惡化而改變治療方法或醫療機構的情況，如實記錄治療改變經過和原因，堅持隨訪，進入后期統計再行處理。

3　循證醫學在中醫化過程中的困難與思考

中醫理論的發生發展過程均在古代時期，醫療環境較差，診療方法受到局限，因此形成了直觀性、實用性的特點。然而也導致了缺乏客觀硬性指標，削弱了證據數量和質量，加劇了循證醫學中醫化的困難。循證醫學要求以嚴格的科學方法學為基礎，以找尋最佳證據為中心，而中醫學因為發展環境的制約造成了目前缺乏循證醫學證據的現狀。自循證醫學提出以來，很多中醫工作者也在不斷探索循證醫學與中醫學相結合的道路，提出了一些新的方法，例如通過現代科技手段將中醫診斷方法客觀化以減少主觀影響，然而值得思考的是使用西醫診療方法量化中醫診療能否達到理想的效果。循證醫學與中醫的結合道路還需要在探索中完善。筆者認為將循證醫學的思想引入中醫理論系統有利于提高中醫診療水平，有助于培養高素質中醫臨床及科研人才，對提高中醫在國內外醫療界影響力，促進中醫國際化發展有著重要的意義。

筆者認為，盲目運用隨機對照試驗是導致大量低質量臨床研究的重要原因。隨著循證醫學的發展，證據概念得到廣泛認可，作為中醫臨床及科研工作者，首先要明確的就是什么是證據，循證醫學的證據是指以患者為研究對象的各種臨床研究所得到的結果和結論，這些臨床研究包括了防治措施、診斷、病因、預后等等。不同的研究問題要求不同的研究證據，因此循證醫學提出了證據體的概念，此結構恰如一座金字塔，由多種研究方法所得證據集體構成。以治療性證據為例，首先是通過個別病例的療效觀察累積成為經驗，進而形成一種假說，構成病例系列再進行比較研究，而后進行前瞻性的隊列試驗，最終以隨機對照試驗驗證結論。然而目前中醫藥領域的科學研究更傾向于一種躍進式的，由經驗醫學直接跨越到隨機對照試驗進行驗證和評價，這就導致了前期研究缺乏，進而造成的隨機對照試驗在設計上和實施中的諸多漏洞。因而也引發了一個思考，那就是隨機雙盲對照試驗的證據級別固然很高，然而將其盲目運用于中醫學領域是否能夠體現優勢的問題。就中醫藥領域而言，經典的隨機對照試驗存在不可忽略的局限性，主要在于以下幾個方面：一是在嚴格的納入和排除標準導致結果推廣性的限制；二是忽略患者意愿導致的倫理缺陷；三是雙盲安慰劑的使用不適合中醫個體化辨證治療。這些都制約了中醫藥在循證醫學領域的長足發展[4]。

中醫藥治療是一種在醫生個人技能和經驗基礎上開展的醫療行為，因而對許多疾病缺乏公認的辨證分型標準或標準化的治療方法，從而導致普通解釋性隨機對照試驗在中醫藥領域研究的設計和實施過程中遇到諸多障礙。實用性隨機對照試驗是在常規醫療環境中，干預措施在接近于臨床實踐的條件下(非安慰劑對照)的一種隨機對照試驗。其力求能夠最大限度提高總體療效，要求受試人群慢性病情、相對大樣本量、長期隨訪，要求干預實施者熟練掌握常規治療。允許醫生適度調節治療方案的特點符合中醫臨床復雜干預的特點，也能夠加強患者依從性；不使用安慰劑可以避免無效治療風險，符合倫理原則；而實用性隨機對照試驗不要求使用盲法也可以保持中醫臨床診療的個體化特征。然而實用性隨機對照試驗也存在著一定的缺陷，例如由于控制不嚴格所導致的偏倚制約了解釋復雜干預構成要素對整體療效的作用等[5]。

隊列研究可以作為隨機對照試驗研究的補充，其證據級別僅次于隨機對照試驗。隊列研究是指將尚未發生所研究疾病或結局的人群，按照是否暴露于某研究因素或某治療手段分為暴露組和非暴露組，長期隨訪以比較兩組之間結局頻率差異，判斷暴露因素與結局有無因果關聯及關聯大小。這種方法始于流行病學分析病因和危險因素的研究，近年來已經越來越多的被使用于干預措施的療效評價研究中。國際上也已經為這種觀察性研究的報告質量制定了規范，即《加強觀察性流行病學研究報告的質量(strengthening the reporting of observational studies in epidemiology，STROBE) 》[6]。由此看來，隊列研究適用于中醫藥領域研究中，其優勢在于將臨床干預手段看做是暴露因素，因而更加接近臨床實際情況，適用于中醫辨證論治的特點，并且擁有更好的證據水平。雖然隊列研究也存在著失訪風險和隨訪依從性風險等，但經過細化的方案設計，可以盡量降低對結果的影響，并與實用性隨機對照試驗有機結合達到互補完善的作用。

針對目前中醫臨床研究的現狀，筆者認為將循證醫學中醫化是中醫學發展之必然趨勢，其重點在于將循證醫學的內在思想引入中醫學臨床及科研發展，而非流于某方法或形式，我們發展循證中醫學要堅持中醫為本，牢記中醫診療特色的原則。將二者合理結合和應用還有待于進一步探索，這也是廣大中醫工作者共同面對的問題。

[1]董漢良. 從痰淤同病角度探討常見老年病的防治[J].遼寧中醫雜志,1981,5(11):21-22.

[2]任繼學.“伏邪”探微(上)——外感伏邪[J].中國中醫藥現代遠程教育,2003,1(1):12-14.

[3]鄧悅，郭家娟，李紅光，等. 從中醫伏邪病因論治冠心病的思考[J]. 長春中醫藥大學學報，2007，23(6)：1-2.

[4]劉建平.傳統醫學證據體的構成及證據分級的建議[J].中國中西醫結合雜志，2007,27(12)：1061-1065.

[5]費宇彤，楊紅，劉建平. 實用性隨機對照試驗及在中醫藥領域的應用[J]. 中醫雜志，2008，49(2)：116-118,122.

[6]李贊華，萬霞，劉建平. 隊列研究與隨機對照試驗的方法學比較[J]. 北京中醫藥大學學報(中醫臨床版)，2008，15(5)：11-14.