何世東老中醫治療肝硬化腹水病案1則

朱碧媛 何紹初

何世東，全國名老中醫藥傳承工作室建設項目專家、第三批全國老中醫藥專家學術經驗繼承工作指導老師，廣州中醫藥大學碩士生導師，其從事內科臨床、科研、教學工作40余年，在臨床中提倡習古而不拘泥于古，苦學經典，博采眾長，注重現代醫學研究與中醫的結合運用，主張“西醫斷病，中醫治病，中西并重，以中為主”，經驗豐富。筆者有幸跟隨侍診，受益匪淺，今將其治鼓脹病案一則總結一二以饗讀者。

1 病例摘要

患者，男，48歲，2012年2月21日初診，既往有“慢性乙肝”病史10余年，近半個多月來出現上腹部脹滿不適，餐后明顯，伴有面黃、尿黃、眼黃，納差，口干、口淡，無腹痛，無惡心嘔吐，無泛酸噯氣，無惡寒發熱，小便量一般，大便4～5次/天，質正常。查體:精神疲乏，顏面及鞏膜黃染，心肺查體未見明顯異常，腹部膨隆，全腹無明顯壓痛及反跳痛，肝腎區無叩擊痛，移動性濁音(+)，腸鳴音存在。雙下肢無浮腫。舌瘦紅，苔薄白膩，脈弦細數。輔助檢查:2012年2月15日，外院查肝功示:總膽紅素(total bilirubin，TBIL):120.8μmol/L，直接膽紅素(direct bilirubin，DBIL):65.8μmol/L，間接膽紅素(indirect bilirubin，IBIL):55μmol/L，谷草轉氨酶(aspartate aminotransferase，AST):295 U/L，谷丙轉氨酶(alanine aminotransferase，ALT):397 U/L，余未見明顯異常。甲胎蛋白(alpha fetoprotein，AFP):25.69 IU/ml;乙肝兩對半定性檢測:HBsAg(±)，HBcAb(+)，余均為陰性。2012年2月17日，外院查HBV-DNA:(2.72E+04)/ml;腹部CT平掃+增強示:(1)肝內多發囊腫、慢性膽囊炎;(2)肝硬化伴腹水;(3)脾大。B型超聲(B超)示:中量腹水。中醫診斷:鼓脹—氣虛水聚，氣滯血瘀，兼夾濕熱證。西醫診斷:肝硬化(失代償期)。中醫治宜行氣活血，利濕退黃，益氣軟堅為法。擬方藥如下:茵陳30 g、田基黃30 g、赤芍15 g、莪術12 g、丹參 15 g、砂仁后入5 g、半枝蓮20 g、大腹皮20 g、黃芪20 g、茯苓 30 g、白術 15 g、薏苡仁 30 g、茜草 12 g、梔子炭10 g。7劑，水煎服，每天一劑，并囑患者宜進食易消化食物，少食多餐，禁辛熱煎炸及油膩之品。

按:該患者既往有慢性乙肝病史多年，未系統治療，今已發展至肝硬化腹水(失代償期)，臨床癥見患者腹脹、黃疸、納差、疲乏等表現。其腹脹、黃疸為標實之象，而腹脹為氣虛氣滯血瘀水聚之征，黃疸為兼夾濕熱之故;其納差、疲乏為本虛所致，知肝傳脾，脾氣虧虛，氣虛不能運化水谷、水濕，故見納差、水聚，虛實夾雜，故中醫治療上宜本虛標實兼顧，早期宜治標祛邪為主，扶正為輔;后期宜扶正為主，祛邪為輔。

2012年2月28日二診，患者訴服上方藥后，腹脹較前減輕，皮膚及鞏膜黃染有所消退，腹時痛，易消化道出血，腸鳴，大便溏，3～4次/天，舌瘦，苔白膩，脈細。考慮患者大便溏，減少清熱苦寒之藥物，另患者易出現消化道出血，應加用止血之藥，守上方予去赤芍、半支蓮、茜草、梔子炭，加用黨參15 g健脾益氣，三七5 g活血止血。7劑，水煎服，每天一劑。

2012年3月8日三診，患者訴精神好轉，上述癥狀減輕，皮膚及鞏膜黃染較前逐漸消退，仍有口干、乏味，進食有所改善，大便1次/天，苔白膩，脈弦細。2012年3月6日，外院復查 肝 功 示:TBIL 42.4 μmol/L，DBIL 17 μmol/L，IBIL 25.4 μmol/L，AST 66 U/L，ALT 84 U/L;B 超示:少量腹水。患者癥狀改善，大便好轉，考慮患者胃氣有所恢復，仍有黃疸、腹水，治療上守上方予去薏苡仁、香附，加用半枝蓮20 g清熱解毒、利水消腫，白芍15 g養陰柔肝、護肝。10劑水煎服，每天一劑。

2012年3月20日四診，患者訴服上方藥后，大便稀，1～2次/天，仍有少許面黃、皮膚黃，小便轉清，仍有餐后少許腹脹，口干，納眠可，舌瘦，苔薄白膩，脈弦細數，2012年3月19日，外院復查B超提示:少量腹水。患者大便轉稀，考慮清熱苦寒藥物過多、過強傷脾胃所致，守上方予去半枝蓮，加茜草12 g通經活絡治黃疸，加淮山藥15 g、五爪龍30 g、薏苡仁30 g益氣健脾祛濕。10劑，水煎服，每天一劑。

2012年3月29日五診，患者訴腹脹、黃疸均較前明顯改善，自覺疲乏，餐后胃脹，小便黃，納可，大便1次/天，舌瘦，苔薄白，脈細。患者標實之象漸消，宜逐漸加強扶正力度，守上方予去茜草、五爪龍、大腹皮、三七、田基黃，加用女貞子15 g、五味子8 g養陰、斂陰、柔肝、護肝，養陰藥多滋膩礙胃，故配以柴胡12 g、香附12 g疏肝行氣。7劑，水煎服，每天一劑。

2012年4月10日六診，患者仍有少許面黃、小便黃，疲乏，納可，舌紅，脈弦細。2012年4月8日，外院復查肝功示:TBIL 23.3 μmol/L，DBIL 8.7 μmol/L，IBIL 14.6 μmol/L，AST 51 U/L，ALT 48 U/L，AFP 24.25 IU/ml。2012 年 4 月 9 日，腹部B超示:更少量腹水(與2012年3月19日相比，較前減少)。患者邪氣未完全祛除，仍宜扶正祛邪，適當加用清熱解毒利水之藥，故守上方予去柴胡、香附，加半枝蓮15 g、炙甘草5 g、茜草10 g。10劑，水煎服，每天一劑。

2012年5月3日七診，患者上述癥狀好轉，仍有餐后腹脹，舌紅，脈細，大便1次/天，質稀。至治療后期，宜逐漸減少祛邪之藥，加強扶正，考慮病久入絡，適當予活血化瘀軟堅，守上方予去茵陳、白芍、五味子、淮山藥、茜草、炙甘草，加香附12 g、桃仁12 g、紅花5 g、三七5 g、五爪龍30 g。10 劑，水煎服，每天一劑。

2012年6月21日八診，患者精神好轉，腹水消退，納眠可，舌瘦紅，脈弦細，二便調。2012年6月16日，外院復查B超示:無腹水。守上方予去三七、桃仁、紅花、香附、砂仁、五爪龍，加白芍15 g、茵陳15 g、甘草 5 g、牡蠣30 g。15劑，水煎服，每天一劑。

2012年7月10日九診，患者精神好轉，訴上腹不適，餐后腹脹，舌瘦紅，苔薄白，脈弦細，二便調。2012年6月16日，外院復查B超示:無腹水。守上方予去黨參、甘草，加鱉甲15 g、香附15 g。15劑，水煎服，每天一劑。

2012年8月25日，外院復查肝功示:TBIL 20μmol/L，DBIL 3.6 μmol/L，IBIL 16.4 μmol/L，AST 44 U/L，ALT 45 U/L，AFP 11.3 IU/ml，CEA 4.72 U/ml。HBV-DNA(－)。2012 年11月15日隨訪，患者無不適。

2 分析與討論

現代醫學認為，肝硬化腹水多由肝炎、酒精等多種原因長期作用于肝臟引起的肝臟慢性、進行性、彌漫性損害。出現了肝硬化腹水說明患者已進入肝硬化的中或晚期，肝臟已失去了代償功能，必須采取積極的治療措施對其進行治療。

本病屬中醫“積聚”、“臌脹”等范疇，《靈樞·水脹篇》載“臌脹何如?歧伯曰:腹脹身皆大，大與膚脹等也，色蒼黃，腹筋起，此其候也”，為中醫內科四大難證之一。喻嘉言也曾概括:“脹亦不外水裹、氣結、血瘀。”本病特點為本虛標實，虛實錯雜，氣、血、水相因為患，以氣虛為本，血瘀為標，腹水為標中之標，其病變以肝、脾、腎三臟為中心［1］。故治療上腹水期以治水為先，勿忘化瘀軟肝，而化瘀軟肝才是治病之本。其化瘀藥，有藥理研究發現:可以降纖維、改善肝內血流及微循環、改善肝功能、調節機體整體狀況、增強機體防御能力［2］。

2.1 標本兼顧治療肝硬化中晚期腹水患者

何世東主任在長期的臨床實踐中，借鑒各醫家之所長，結合現代醫學，重視辨證論治，提出了:肝硬化腹水多屬正虛邪實，正虛多以脾虛為主，亦可兼見腎陽虛或肝腎陰虛;邪實多為水濕內停、氣滯血瘀，或兼夾化熱(夾有濕熱之象時可發為黃疸)。病機早期以氣虛氣滯、濕熱黃疸為主，治療宜以行氣利水退黃為先，健脾活血軟堅為輔;當腹水黃疸漸退，則加強健脾益氣比例;至腹水消退，改用健脾益氣，活血軟堅以圖緩慢改善體質，甚至求得延長生命，提高生活質量或得以痊愈。同時提出在治療時應遵仲景“見肝之病，知肝傳脾，當先實脾”之要旨，重用參、苓、術、芪予補脾益氣、培土榮木、健脾護肝，貫穿治療之始終。

本例患者，“乙肝”病史多年，長期肝病，肝失疏泄，氣滯血瘀，日久引起癥積(脾大);肝病及脾，脾虛運化失調，水濕內停，而見鼓脹;病久入絡，瘀血阻滯，水、濕、瘀三者互化，鼓脹越發明顯;再者水濕郁久化熱，濕熱交蒸，發為陽黃，日久可轉為陰黃，故亦可見黃疸。

初診時患者腹水、黃疸等標實之象明顯，組方用藥上重用大腹皮、薏苡仁、砂仁、香附行氣利水;茵陳利濕退黃(其為治黃疸之要藥)，并與田基黃相配，其退黃作用更甚;茜草、梔子炭、半枝蓮清熱利濕，并可解除乙肝病毒;赤芍、丹參、桃仁、紅花活血化瘀;并與莪術、鱉甲、牡蠣相配，其破血軟堅散結之力更佳;同時鱉甲兼有養陰清熱之功，已成為治療肝脾腫大之良藥;同時加用北芪、黨參、云苓、白術等補脾益氣、利水消腫。治療中后期患者腹水、黃疸逐漸消退，用藥上宜重用參、苓、術、芪補脾益氣，淮山藥、白芍、五味子、女貞子養肝腎陰，余繼續予赤芍、丹參、桃仁等活血化瘀，莪術、鱉甲、牡蠣軟堅散結，茵陳、半枝蓮等清利濕熱，砂仁、大腹皮等行氣利水。總之，綜觀全方，具有利水退黃，活血化瘀，軟堅散結，健脾益氣等功效，標本同治，體現出扶正祛邪之法度，邪去正不虛，從而使疾病很快趨于好轉、痊愈。

2.2 標本兼治使HBV-DNA復制率下降或轉陰

另外該例患者經過幾個月中藥治療后，其HBV-DNA亦轉為陰性，筆者在跟隨侍診中亦觀察到一部分慢性乙肝患者經過一段時間的中藥治療后，乙肝病毒復制率下降，甚而轉陰，或有大三陽轉為小三陽者(HBeAg轉陰)，何老指出慢性乙肝患者中醫上多屬虛實夾雜，根據中醫的辨證論治，組方上多數以健脾扶正為主，再配以清熱祛濕、行氣活血、軟堅散結之物，可起到改善患者肝功能、使乙肝病毒復制率下降、甚而使HBeAg或是HBsAg轉陰等作用，值得臨床上進一步研究推廣應用。

2.3 其他名老中醫對肝硬化腹水的治療

近年來，中醫藥在治療肝硬化腹水上有一定的優勢，臨床上各醫家均有自己獨特的見解。如:楊從鑫老中醫在本病的治療上提出“治腫者必先治水，治水者必先治氣”，運用扶正補氣，健脾化痰，軟堅柔肝法治療;一般的治療無效時，楊老常用攻逐利水的方法，采用此法時患者應當能承受攻逐之力，脾腎未敗，中病即止或腹水退七八即止，攻逐后注重調理脾胃以鞏固療效;另外對于肝硬化頑固性腹水者，重視“痰瘀”因素，在辨證用藥中適當添加祛痰活血藥物常能增效，如選用橘紅、紅花、赤芍藥等以活血化痰［3］。劉學勤老中醫認為肝硬化腹水治療上應分3個階段進行，即祛水階段、疏肝階段、扶正階段;3個階段應有機結合，每個階段又應辨證求本而分為濕熱蘊結、脾虛濕困、腎氣虛衰、氣滯血瘀4種證型進行治療［4］。另外許院院等［5］在《辨證治療肝硬化腹水50例》中提出中醫藥辨證施治可使乙肝病毒消除，肝功能逐漸恢復，黃疸水腫消退，患者康復。

［1］潘炳堂.中醫藥治療肝硬化腹水研究進展［J］.中醫藥導報，2012，18(10):88-89.

［2］袁士良.活血化瘀治療肝硬化5法［J］.江蘇中醫藥，2008，40(11):87.

［3］王獻力.楊從鑫治療肝硬化腹水經驗［J］.中國中醫藥現代遠程教育，2011，9(5):12-13.

［4］劉靜生，劉靜宇，劉明照，等.劉學勤教授治療肝硬化腹水經驗［J］.中醫研究，2010，23(8):66-68.

［5］許院院，劉東江.辨證治療肝硬化腹水50例［J］.陜西中醫，2005，26(1):69.