組織瓣移植修復小腿毀損時供區血管蒂的應用研究

王玉孝，林加福，陳玲瓏，高順紅

(1.廈門醫學高等專科學校，福建廈門361000;2.福建衛生職業技術學院，福建福州350101;3.河北唐山第二醫院手二科，河北唐山063000)

`隨著我國經濟的全面高速發展，各種原因導致小腿骨折合并大面積軟組織缺損的患者在臨床上越來越多。此類創傷多伴有深部肌腱、神經、血管及骨關節外露;如果處理不及時，可致創面壞死甚至形成慢性骨髓炎遷延不愈、部分患者甚至肢體毀損[1，2]。因此遇到此類患者時，如何及時有效地修復創面、控制感染，最大限度地恢復患肢功能，降低肢體的傷殘率和截肢率，是臨床上所面臨的棘手問題[3，4]。臨床上有些患者小腿中下段肢體嚴重毀損、在受區內找不到健康的血管蒂、應用逆行股前外側皮瓣無法有效覆蓋小腿大面積毀損創面時，傳統是用健側橋式交叉游離組織瓣移植修復，卻會面臨術后長時間強迫體位、需要二次手術等諸多問題[5]。為此，我們在30例健康成人下肢標本上解剖觀測了旋股外側動脈降支的有關應用解剖，設計以該血管逆行轉位供血，與游離組織瓣吻合對小腿損毀傷進行一次性修復。

1 材料與方法

1.1 材料

無疾患的成人下肢標本30例，男女各15例。動脈灌注紅色乳膠標本，甲醛常規防腐固定。

1.2 方法

在上述標本上，以髂前上嵴、髕骨上緣為觀測標志點，手術放大鏡下重點解剖觀測:①旋股外側動脈降支血管的走行、分支與分布，旋股動脈降支血管的長度以及起始處的外徑。②外徑為0.8mm時與起始處、髕骨下緣的距離;外徑為0.5mm時與起始處、髕骨下緣的距離;③旋股動脈降支與膝周圍動脈間的吻合關系。

1.3 統計學分析

采用SPSS17.0進行數據處理，數據以均數±標準差表示。

2 結果

2.1 旋股外側動脈

旋股外側動脈多起自股深動脈上端外側壁，部分起自股動脈或與旋股內側動脈共干起自股動脈。旋股外側動脈向下走行于股直肌外側深面，升支行向外上方入闊筋膜張肌;橫支外行發出淺支至股外側肌上部，其深支穿入股外側肌深部達大轉子下方;降支于股直肌、股中間肌之間走向外下方并分為內、外兩側支。

2.2 旋股外側動脈降支

旋股外側動脈降支由旋股外側動脈干或股深動脈或股動脈發出，其起始外徑為(2.73±0.35)mm，向外下方走行于股直肌與股中間肌之間，在大腿中點附近，行至股外側肌與股中間肌之間分為內、外兩個側支。內側支沿股外側肌與股直肌間隙繼續下行，發出分支供養鄰近的股中間肌、股直肌和股內側肌的外下部，終支在膝關節外上方參與形成膝關節動脈網。外側支沿股外側肌向外下斜行，沿途不斷發出肌皮動脈和肌間隙動脈供養股外側肌和股前外側部皮膚，并與膝上外側動脈的皮支相溝通。外側支發出的分支要多于內側支，內側支多為肌支，外側支則皮支、肌皮支較多。在向下走行的過程中，其外徑為0.8mm時與起始處、髕骨下緣的距離分別為(21.55±1.23)cm、(9.09±1.09)cm;外徑為 0.5mm外徑時與起始處、髕骨下緣的距離分別為(24.56±0.92)cm、(6.09±0.86)cm。旋骨外側動脈降支外側支的體表投影在髂前上嵴與髕骨外緣連線的中下2/3部分。

2.3 旋股外側動脈降支分支及其與膝周圍動脈的吻合關系

旋股外側動脈降支在行程中發出2.7(1～9支)、外徑0.7(0.5～1.2)mm，肌支進入股外側肌，并向外下穿筋膜層至皮膚，營養股前外側皮膚及股外側皮神經。旋股外側動脈降支末端在膝關節上方的深筋膜層與膝上外側動脈、膝上內側動脈和膝降動脈等存在廣泛的吻合，參與膝關節動脈網的構成。根據吻合支的分布分為 3種類型:Ⅰ外側型，占76.7%，降支末端在膝外上方有多支較粗大的分支與膝上外側動脈的深筋膜支吻合;Ⅱ內側型，占13.3%，降支末端在膝關節內上方與膝上內側動脈和膝降動脈的深筋膜支吻合;Ⅲ均衡型，占10%，降支血管終支在髕骨上緣與膝上內側動脈及膝上外側動脈分支存在吻合，或其下端分為2支，分別與膝上內、外側動脈吻合。另有3.3%的降支末端較短未見明顯的吻合。

3 討論

小腿嚴重創傷的患者，不但有大面積軟組織缺損及骨外露，絕大多數還合并一條主干動脈損傷，因此臨床上處理起來特別困難。對小腿嚴重創傷的修復，股前外側皮瓣或旋股外側動脈降支穿支皮瓣逆行轉位因其手術操作簡單、易成活，目前已被廣泛應用于臨床[6]。在使用此皮瓣逆行轉位修復小腿創面時，該皮瓣血管蒂的長度必須要減去返折重疊部分的長度，因此股前外側皮瓣逆行轉位時只能修復膝關節周圍以及小腿上段的軟組織缺損。所以，對于患側小腿中下段肢體嚴重毀損、在受區內找不到健康的血管蒂、以及部分不能應用逆行股前外側皮瓣修復的小腿上段軟組織缺損，傳統是用健側橋式交叉游離組織瓣移植修復，但卻會面臨下述問題:①術后需維持長時間的強迫體位;②手術周期長且需要二次手術;③需犧牲健側一條主干血管;④皮橋內血管容易受壓而造成血管危象，影響皮瓣成活。

膝上外側動脈于膝關節平面上4cm起自腘動脈或腓腸動脈，行向外上發出眾多的肌支、關節支和皮支，與旋股外側動脈降支終支在深筋膜層、淺筋膜層均存在有大量的吻合[6]股外側動脈降支與膝上外側動脈有廣泛的吻合，為其逆行轉位提供了解剖學依據。臨床上有報道[6]在髕骨中點上方8cm處作為旋股外側動脈降支逆行旋轉點，其轉位后血管內血液仍呈噴射狀，轉位后血管長度可達脛骨內上方，完全不影響其攜帶游離組織瓣修復嚴重小腿軟組織缺損。從本文的觀測結果上來看，旋股外側動脈降支外徑為0.8mm時與起始處、髕骨下緣的距離分別為(21.55±1.23)cm、(9.09±1.09)cm，外徑為0.5mm外徑時與起始處、髕骨下緣的距離分別為(24.56±0.92)cm、(6.09±0.86)cm，因此取髕骨上方6cm為旋轉點亦可保證血供。當然因為存在個體差異，在臨床工作中還是要根據術前多普勒探測的實際情況來選擇血管蒂的旋轉點。

本研究結果表明該手術方法具有下列優點:①不損傷主干血管，降支血管解剖位置恒定;②旋股外側動脈降支血管蒂較長，逆行轉位最遠可達脛骨中下段;③旋股外側動脈降支遠端與膝周血管有廣泛的吻合，轉位后有足夠的血流滿足攜帶游離組織以修復小腿;④供區較隱蔽，不影響下肢早期功能鍛煉。

注意事項:①從根部往下銳性解剖旋股外側動脈降支血管，注意保護血管防止損傷和痙攣;②術中注意分離并保護伴行神經;③當旋轉點在髕骨平面上6cm以下時，要注意觀察血管起始部的血流和壓力情況，以保證逆行轉位后動脈有充足的血流和足夠的壓力;④轉位時注意角度，蒂部血管轉位穿皮下隧道時要注意觀察出入口的血管有無卡壓。

[1]熊浩，肖志雄，賴茂松，等.股前外側皮瓣聯合小腿外側皮瓣修復下肢大面積軟組織缺損[J].中華顯微外科雜志，2010，33(3):233-234

[2]任高宏，任義軍，王鋼，等.組合皮瓣修復小腿及足踝部大面積軟組織缺損[J].中華創傷骨科雜志，2009，11(11):1042-1046

[3]戴允東，高俊峰，高洪寬，等.胸臍皮瓣游離移植修復小腿大面積軟組織缺損[J].河北醫科大學學報，2010，31(5):526-527

[4]董謝平，周立義，沈錄峰，等.游離串聯皮瓣修復小腿大面積軟組織缺損的臨床應用[J].中華顯微外科雜志，2009，32(4):281-284

[5]高順紅，陳超，焦成，等.以旋股外側動脈降支供血的游離組織瓣修復小腿軟組織缺損[J].中華整形外科雜志，2011，27(3):201-204

[6]方冰，李紅，韓東，等.股前外側皮瓣修復小腿大面積軟組織缺損[J].臨床骨科雜志，2009，12(1):33-34