探討合理用藥臨床研究進展及有關措施

楊臻博

(中國人民解放軍軍事醫學科學院毒物藥物研究所， 北京 100859)

臨床上用于預防、診斷和治療疾病的藥物，由于其特殊的藥理、生理作用而具有兩重性，即有效性和不安全性。根據WHO報道，全球有1/3的人不是死于疾病本身而是死于不合理用藥，有1/7的患者住院不是由于疾病本身而是不合理用藥造成的［1］。因此，患者用藥后的臨床療效如何關鍵取決于臨床用藥是否合理。目前，促進臨床合理用藥已成為全球多數發展中國家衛生改革的一項重要目標。筆者就近年來臨床合理用藥的有關研究進展進行分析總結，具體報告如下。

1 臨床合理用藥

1.1 臨床合理用藥的基本概念:合理用藥是指根據疾病種類、患者狀況以及藥理學理論，選擇最佳的藥物及其制劑，然后制定或者調整給藥方案，能夠安全、有效及經濟地防治和治愈疾病的一種用藥方法。合理用藥具有4個基本要素［2］，即安全性、有效性、經濟性、適當性。合理用藥的安全性，即臨床上在選擇藥物對患者進行治療時，其前提是考慮藥物的安全性。由于每種藥物都會對患者造成一定的不良反應，所以，臨床醫師希望在給患者帶來最好的療效的同時讓患者承擔最小的治療風險。有效性是臨床合理用藥的主要目標。藥物治療的有效性受到藥物的適應癥、藥物的相互作用、患者疾病的嚴重程度以及患者的心理、情緒等多種因素的影響，故治療時應“個體化給藥”以保障用藥有效性。經濟性是臨床合理用藥的重要指標，旨在以最小的治療費用獲得最好的治療效果，以減輕患者的經濟壓力。適當性是合理用藥的一項基本特征，即選擇正確的藥物、合適的劑型、恰當的劑量、正確的給藥途徑、合理的聯合用藥等，已達到最佳的用藥目的。

1.2 臨床合理用藥的重要性:臨床合理用藥對促進藥物的合理使用、提高臨床治療效果具有重要的意義。同時能夠減輕患者生理和經濟上的壓力，達到滿意的治療效果。

2 臨床合理用藥的評價指標

2.1 合理用藥的生物醫學標準:臨床上使用藥品時必須做到三點:安全、有效、經濟。具體包括:①使用藥品應準確，臨床用藥指征應適宜，藥品的安全性、臨床療效、實用性以及使用性等均應適宜。②藥品的用法、用量與治療的療程均應相符合;③用藥對象適宜，無禁忌癥、不良反應小;④藥品調配應合理、準確，并給患者提供準確的用藥信息;⑤藥品的價格合適，患者能夠接受，且用藥后患者具有較好的依從性。

2.2 臨床合理用藥的國際指標(INRUD):WHO為了對臨床合理用藥進行評價和促進全球衛生資源的合理利用，制定了合理用藥的國際指標。主要包括:①處方指標;②患者關懷指標;③行政管理指標;④補充指標;⑤住院用藥附加指標。

3 臨床合理用藥的研究進展

3.1 循證醫學與臨床合理用藥:循證醫學即慎重、準確以及明智地應用當前所能獲得的最好研究證據，結合臨床醫師本人的專業知識、技能以及臨床經驗，同時尊重患者自身的意愿和實際情況，來確定患者的最佳治療方案。因此，臨床工作者在選用新的藥物治療方案對患者進行治療時，可以循證醫學作為指導，并通過患者的血藥濃度和藥物經濟學對藥物治療方案的合理性進行評價，以確定此方案是否最佳。

3.2 藥物基因組學與臨床合理用藥:藥物基因組學包括即結構基因組學和功能基因組學。主要研究藥物在機體內進行吸收、分布、代謝、消除時具有個體差異的基因特性，以及不同患者的基因不同所致的使用同一藥物時具有不同的反應，其主要目標為提高藥物的臨床療效和安全性。因此，臨床醫生必須遵循“個體化給藥方案”，以便于對患者進行安全、有效的治療。

3.3 特殊人群的合理用藥:特殊人群包括兒童、妊娠期婦女和老人，由于這類患者特殊的生理原因，對其進行藥物治療時必須遵守嚴格的用藥原則。

兒童用藥的主要原則是:①明確診斷，根據患者病情以及個體差異，進行合理地選用藥物，包括劑型、劑量及療程，且不能濫用抗生素類藥物［3］;②聯合用藥時要注意藥物間的相互作用，選擇藥品品種不宜過多，且劑量適當;③對于某些安全范圍較窄的藥物，要在監測下指導用藥，避免發生不良反應;④應嚴格按照醫囑給小兒用藥。

妊娠期婦女用藥的主要原則:①使用對胎兒無影響或影響小的藥物;②盡量使用單劑，減少聯合用藥;③提倡使用療效明確的老藥，避免使用新藥;④可用小劑量時，盡量避免使用大劑量藥物;⑤必須用藥時。盡量選用臨床證明無致畸作用的A、B類藥物，避免使用C、D類藥物;⑥如應用明確對胎兒有害的藥物時，應先終止妊娠。

老年患者用藥的主要原則:①盡量減少用藥種類;②遵循精簡原則，即同一類藥物可根據病情酌情選用一種;③選擇最佳的用藥劑量和用藥時間;④慎用抗生素及鎮痛類藥物;⑤注意老年患者的心理因素，以保證其用藥的依從性。

4 干預措施

4.1 WHO 采取的干預措施［4］WHO針對剛各國臨床用藥存在的問題，于2002年12月發布了促進合理用藥的核心政策和干預措施。主要包括以下十二條:建立一個由多部門組成的國家機構，以協調管理國家藥物政策;制定和使用治療選擇的基本藥物目錄;使用臨床指導指南;醫院要設立藥品治療委員會;采取以問題為基礎的藥物治療學來訓練新入職的醫學生;將繼續醫學教育作為醫生獲得行醫許可證的一項要求;加強醫院用藥信息的監督、審核及反饋;醫院要建立獨立的藥物信息的提供體系，以隨時明確藥品的相關信息;積極開展有關藥物的公共宣傳活動，對人們進行藥品知識的教育;避免醫生由于經濟利益而開具不合理處方;強化藥品使用的管理制度;國家要為全國藥物的合理使用和醫療衛生人員的有效工作提供足夠的財政支出。

4.2 我國采取的措施:我國制定的《醫療機構藥事管理辦法》中規定，我國要建立臨床藥師制，醫院也要逐步引進臨床藥師，臨床藥師指導并監督臨床醫師用藥，使藥學從藥品供給型模式向藥學服務性模式轉變。藥師和醫師一起為病人服務，參與到藥物治療方案的設計，可降低藥物治療風險，增加藥物治療的有效性。

4.3 醫院采取的干預措施:目前，各大醫院均采用合理用藥實時監測系統(PASS)［5］，并以此作為醫院信息管理系統(HIS)的子系統，對醫囑內容、藥品信息等進行實時監測。并且能夠對醫囑中出現的藥物之間相互作用、藥品使用的劑量、注射液體外配伍及藥物變態反應等問題進行監測，在必要時可對其進行修改和干預。在很大的程度上減少了醫囑錯誤的概率，降低了臨床治療的不良反應發生率，提高了治療的有效率和安全性。

5 討論

藥物是人類防治疾病的物質基礎，而藥物治療則是人類治療疾病、保持身體健康的基本方法。藥物是一把“雙刃劍”，在臨床上使用合理時可提高療效，使用不合理時不但不能達到治療疾病的目的，還會對患者產生危害。具有關資料表明，在疾病的治療過程中大約75%的療效是通過藥物治療而獲得的，故患者治療效果的好壞與臨床用藥是否合理具有十分重要的聯系。在臨床上醫師首先要作出正確的診斷，并熟知藥物的藥理作用、不良反應、配伍禁忌、相互作用以及禁忌癥等，在臨床藥師的幫助下，根據患者自身的情況制訂個體化給藥方案，以增加藥物治療的有效性及安全性。

綜上所述，加強對臨床合理用藥的重視，深化并貫徹實施臨床合理用藥的相關制度，很大程度上保證患者用藥的安全性、有效性、經濟性和適當性。

［1］王建影.我國合理用藥現狀［J］.中國社區醫師(綜合版)，2005，7(16):37.

［2］王書杰，王麗萍，史宇翔，等.合理用藥監測系統的應用體會［J］.醫藥導報，2006，7(25):718.

［3］王定營.抗菌藥物不合理藥處方分析［J］.廣西醫學，2008，2(21):299－300.

［4］李芳，李模勇.臨床合理用藥［J］.當代醫藥衛生，2009，25(3):410－412.

［5］麥榮國.淺談臨床合理用藥［J］.當代醫學，2010，16(36):164.