淺談老年性便秘的中醫治療

范婷 李守然 張根騰

功能性便秘是一種常見多發病，主要表現為便質干燥、堅硬，秘結不通，艱澀不暢，排便次數減少或排便間隔時間延長，或雖有便意而排出困難。流行病學資料顯示，其在我國發病率為4%～6%。而老年患者，由于消化功能的逐漸減弱，便秘成為其常見癥狀之一，并嚴重影響著老年患者的生活質量。《素問·五臟別論》云：“魄門亦為五臟使。”《醫學啟源》提到氣機“阻滯也，謂腸胃隔絕，而傳化失常”[1]。說明五臟六腑的氣機失調與便秘的發病有著密切的關系。現將近代各家對老年患者便秘的中醫治療概述如下：

1 氣虛便秘

年老體弱之人，氣血虧虛，氣虛則運化失職，大腸傳導無力，以致臨廁努掙難下。在氣虛便秘的中藥治療上，以魏龍驤[2]為代表，加以生白術，少則30～60 g，重則120～150 g，并加生地黃、生何首烏滋之，或佐以升麻，屢見奇效。李佩文[3]認為老年患者之便秘多以氣血不足、下元虧虛為病因，治療上加用黃芪、黨參、白術等藥補益肺脾之氣，使肺脾之氣得以內充，傳送有力，大便通暢；用當歸、仙靈脾等藥物滋陰養血，氣血充盛則大便得行。

在方劑的應用上，多遵健脾益氣、潤腸通便的治則，多以補中益氣湯或四君子湯加減治療。如岳美中治氣虛便秘用補中益氣湯加肉蓯蓉[4]；成孚民治療氣秘常以補中益氣湯倍升麻、柴胡、當歸和枳殼，清氣一升、濁氣自行，則大便通矣[5]；何云貴[6]運用補中益氣湯化裁方(組方：黃芪30～50 g、黨參20 g、柴胡12 g、升麻6 g、當歸15 g、白術20～50 g、陳皮5 g、甘草6 g、枳殼15～20 g、炒萊菔子15～20 g、生首烏 20 g)治療便秘患者100例，治療結果：治愈78例，好轉18例，未愈4例，總有效率96%；李乾構在老年性便秘的治療上常以健脾潤腸為原則，以四君子湯為基本方，慣用玄參代替人參，白術生用、重用[7]；宗修英認為治療脾虛證便秘應當益氣健脾通便，用健脾益氣之生白術16～55 g，配合木瓜10～15 g、甘草6～9 g以酸甘化陰，起到增水行舟之功效[8]。

老年患者以氣虛便秘最為多見，而氣血運化無力，血運不暢，日久成瘀，故氣虛便秘的老年患者多兼夾血瘀之證。正如有學者[9]指出血瘀與便秘二者關系密切，瘀血阻于腸道則成便秘，便秘日久又可伴隨血瘀，兩者形成一種惡性循環。鄺衛紅[10]認為脾虛為便秘之本，氣為血之帥，脾虛則氣血生化乏源，氣推動血液運行的力減弱，血液運行不暢則為瘀；另外大多數患者情志不暢，思慮過多，氣郁則血瘀，加之久坐少動，氣機不行，亦加重血瘀，患者表現為腹痛、舌質淡黯，脈細亦為其佐證。而李軍認為多數頑固性便秘—便滯隨著疾病的發生發展最終會導致血瘀的產生，血瘀形成后又可以直接或間接加重便秘—便滯的病情。治療方面[11]，陸金根認為即使患者無明顯瘀血癥狀，但據“久病血傷入絡”之理，在辨證治療的基礎上適當加入桃仁、虎杖、當歸、郁金等活血化瘀藥，俾使瘀血消散、氣機流暢，則便秘可除[12]。

2 血虛便秘

老年患者，陰津虧耗，血虛津少，不能下潤大腸，腸道干澀，故大便干結難下。正如《醫宗必讀·大便不通》所云：“更有老年津液干枯，婦人產后亡血，及發汗利小便，病后血氣未復，皆能秘結”。在血虛便秘的治療上，多以增液湯加減處方。蔡淦認為治療陰血虧虛便秘應寓補于通，通補結合，治本達標；臨床可效仿李東垣潤腸方之義，以滋陰養血、疏風潤腸為法，酌情選用生何首烏、生地黃、玄參、蜂蜜、枸杞子、桑椹子、麥冬、當歸滋養陰血，以增水行舟；少佐羌活、防風以祛風；另配以質潤多脂類藥，如桃仁、杏仁、決明子、火麻仁、柏子仁、瓜萎仁等以增潤腸之效[13]。路廣晁[14]認為在便秘的治療中滋陰養血應貫穿始終，并自擬氣暢潤腸湯(枳實12 g、厚樸9 g、檳榔12 g、當歸20 g、首烏30 g、火麻仁 30 g、郁李仁24 g、佛手12 g)治療。王垂杰[15]主張以增液湯與潤腸丸聯合應用：生地、麥冬、玄參養陰生津，黃精、熟地、枸杞子益腎填精，當歸養血潤腸，枳殼、厚樸行氣通便，火麻仁、郁李仁、柏子仁潤腸通便，兩方相合，養血益陰，填精益腎，增液行舟，則諸癥自愈。

3 陽虛便秘

老年患者脾腎陽氣虛弱，真陽不足，溫煦無權，不能蒸化津液，使之陰寒內結，糟粕不行，凝結腸道而成便秘。《景岳全書·雜證謨·秘結》曰：“凡下焦陽虛，則陽氣不行，陽氣不行，則不能傳送而陰凝于下，此陽虛而陰結也。”李佩文認為冷秘患者多以陽虛體弱、陰寒內生為病因，此類患者大多素體陽虛，陰寒內生，留于腸胃，凝陰固結，致使陽氣不通，腸道傳送艱難而便秘，中醫多以溫陽通便為治則，以肉桂、牛膝、肉蓯蓉、附子等藥溫補腎陽，散寒通便[3]。蔡昌綿認為冷秘全因陽衰中虛，寒瘀痰垢結腸道，樞機不轉，運傳失常，證當溫下，茍非溫藥，何以消陰霾而開堅結，擬附子、姜黃、大黃以溫下，藥簡效宏[16]。蔡淦認為治療陽虛便秘當以健脾溫腎、潤腸通便為要，臨床多用黃芪、黨參、熟附子、干姜、枳實、厚樸等溫陽理中健脾，或肉蓯蓉、懷牛膝、仙靈脾、仙茅、胡桃肉、鎖陽等補腎助陽、潤腸通便，并少佐行氣之品如枳殼、枳實、川厚樸、木香以助腑氣傳導[13]。徐元庚認為腎陽不足，則大腸失于溫煦，傳導無力，便干不行，在老年患者多表現為肛門墜脹、大便干結，宜益腎通便治療，常以八味地黃丸合小承氣湯加減[17]。張鶴一認為習慣性便秘的病理關鍵在于脾腎不足，濕濁壅滯，升降機樞失于旋轉。標實較重，濕濁壅結之象明顯，而脾腎虧虛不著時，當重在疏導腸腑，酌用扶脾滋腎，久病虛象漸顯，方可直用扶脾滋腎，稍佐疏化氣機；總以扶正祛邪為原則，治療上自擬扶脾益腎潤腸方：肉蓯蓉30 g、桑椹25 g、何首烏30 g、黃芪20 g、白術20 g、當歸20 g、生地黃20 g、桃仁12 g、郁李仁12 g、枳殼12 g、紫苑12 g、枇杷葉15 g[18]。

4 便秘的辨證分型

縱觀各家對便秘的辨證，不外乎氣虛、血虛、陽虛、氣滯、濕熱，現將各家辨證分型分述于下。

路志正[19]認為本病既有氣虛、血虛、脾胃虛、腎虛之別，又有濕滯、虛中夾實之異：氣虛用補中益氣湯加苦杏仁、紫蘇梗；血虛用八珍湯去茯苓，倍當歸，加火麻仁、蜂蜜；脾胃虛兼腸胃壅滯者用六君子湯合保和丸加減，兼濕邪郁積者用宣清導濁湯(茯苓、豬苓、蠶砂、皂莢、寒水石)；腎陰虛用六味地黃湯去茯苓、澤瀉，加生何首烏、黑芝麻、麥冬、玄參、枳實；腎陽虛多投右歸飲或半硫丸，無半硫丸可用肉蓯蓉丸(肉蓯蓉、火麻仁、沉香)加減代之。趙紹琴將便秘分5型治療：中氣不足用香砂六君子湯加減；肺脾氣虛用補中益氣湯治之；血虛陰傷用四物湯，甚則合二至丸，另常以當歸50 g，濃煎頻服；燥盛傷津，除習用麻子仁丸、五仁橘皮湯外，還常用白芍90 g，煎湯頻服；腎命虛衰，治以附桂參芪為主，另加硫黃1 g(膠囊)吞服[20]。許玉山認為便秘應分5型治療：血虛腸燥，藥用當歸、川芎、白芍、熟地黃、炒紫蘇子、升麻等加減；津血干枯，藥投當歸、肉蓯蓉、火麻仁、郁李仁等治療；脾腎陽虛，藥選附子、肉桂、干姜、肉蓯蓉、火麻仁等治療；肺脾氣虛，補中益氣湯治之；心肺陰津虧虛，以麥冬100 g煎水頻服[21]。高輝遠治療本病，氣虛不著有熱象者，以調胃承氣湯(半量)治療；氣虛明顯，用黃龍湯；陰津虧虛者，投新加黃龍湯；體虛腸腑推動無力者，用麻子仁丸佐補氣行氣之品治療[22]。施奠邦將本病分為3型：中氣不足者方以炙黃芪20～30 g，白術15～25 g，黨參、當歸、威靈仙各12 g，木香、桃仁、檳榔各10 g，白芍20 g，陳皮、炒枳殼、炙甘草各6 g；血虛者方用生何首烏20～30 g，炙黃芪、白芍、生地黃各20 g，當歸、威靈仙各12 g，川芎、炒枳殼、瓜蔞子各6 g，炙甘草10 g；陰虛內熱者方用生地黃、生何首烏各20 g，天冬、麥冬、玄參、火麻仁各 15 g，石斛、天花粉、桃仁、瓜蔞子、柏子仁各10 g，白芍12 g，炒枳殼、陳皮各6 g[23]。陳樹森[24]論治便秘分6型：氣虛便秘用黃芪湯加減；血虛便秘用潤腸丸；陰虛便秘用左歸飲加減；陽虛便秘用半硫丸或濟川煎加味；脾約熱秘用麻子仁丸；若肝火亢盛者用更衣丸；氣滯便秘用六磨湯加減。

5 跟師體會

就跟從張根騰主任抄方之臨床所見，老年患者之便秘，以氣虛、陰血不足最為多見，兼夾血瘀者亦不在少數。張主任認為老年患者脾胃功能虛弱，若用大劑量瀉下藥，更傷脾胃，應以運脾強胃，調理氣機，改善腸道功能以達到通便之功，治療上應消補兼施，補重于消。張主任治療這一類疾病在方藥選擇上師從魏龍驤，多以枳術丸加減治療。枳術丸乃消補兼施之劑，補多消少，主用于脾虛氣滯，飲食停聚之證，原《內外傷辨惑論》治痞，消食強胃。魏老用本方治療老年便秘常重用生白術，如說：“故余治便秘，概以生白術為主，少則一二兩，重則四五兩，便干結者加生地以滋之，時或少佐升麻，乃升清降濁之意。至于便難下而不干結，更或稀軟者，其苔多呈黑灰而質滑，脈亦多細弱，則屬陰結脾約，又當增加肉桂、附子、厚樸、干姜等溫化之味，不必通便而便自爽。”臨床上變化應用有“曲麥枳術丸”、“橘半枳術丸”、“香砂枳術丸”，三方均有健脾消痞之功，曲麥枳術丸重在消食導滯，橘半枳術丸重在燥濕化痰，香砂枳術丸重在芳香化濁、行氣止痛。加減上常用溫潤通便的當歸、肉蓯蓉、火麻仁等；或者加用活血化瘀之品輔助通便，如丹參、桃仁、莪術等，以達標本兼顧之意。

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