中醫藥治療原發性血小板減少性紫癜的臨床研究進展

唐世鋒 杜忠海

(山東省濰坊市中醫院血液腫瘤中心，山東 濰坊 261041)

原發性血小板減少性紫癜(idiopathic thromboeytopenic purpura，ITP)又稱免疫性血小板減少性紫癜，是一種原因不明的以出血及外周血血小板減少而骨髓巨核細胞數正常或增多但伴有成熟障礙為特征的獲得性、出血性疾病，其發病機制與免疫失調導致血小板免疫性破壞有關。ITP可出現皮膚黏膜、內臟甚或顱內出血等多種表現。ITP屬中醫學血證、發斑、肌衄、葡萄疫及虛勞等疾病范疇。目前，西醫治療多以糖皮質激素、免疫抑制劑及脾臟切除等多種治療措施，但存在諸多弊端及應用限制。近年來，中醫學者著眼于辨證論治、辨病與辨證相結合的理念治療ITP臨床研究進展，臨床上取得了較好療效。現將中醫藥治療ITP臨床研究進展綜述如下。

1 病因病機

中醫古籍雖無“原發性血小板減少性紫癜”的病名記載，但古代醫家對于ITP的描述及論述頗多。如巢元方《諸病源候論》指出“斑者之病，是熱氣入胃，而胃主肌肉，其熱挾毒蘊積于胃，毒氣熏發于肌肉，狀如蚊蚤所嚙，赤斑起，周匝遍體”，認為ITP的主要病機是熱毒蘊積于胃。《景岳全書·血證》中說“衄血之由外感者，多在足太陽經，衄血之由內熱者，多在陽明經，治當以清降為主”，張景岳還將血證病機提綱挈領地歸納為火盛和氣傷兩方面。陳學達認為慢性ITP皆屬本虛標實證候。虛則脾胃氣虛，實則肝郁濕熱。脾胃乃后天之本，氣血生化之源，脾胃功能的升降有序有賴于肝主疏泄功能的正常發揮。因此，認為ITP的治療關鍵是協調肝脾(胃)氣機，治當疏肝健脾、清熱化濕、益氣生血[1]。周郁鴻等[2]認為慢性ITP主要病機當為氣虛和陰虛，且以氣陰兩虛者居多，益氣滋陰法為基本治則。周仲瑛認為無論肝腎虧虛，陰血不足，或脾腎氣虛，統攝無權，均伴隨有瘀熱內蘊。瘀熱致病因素貫穿疾病始終。并將瘀熱血溢證病理特點概括為：因熱致瘀，瘀熱相搏，絡損血溢；瘀熱深蘊營血，傷陰耗血；多臟同病，部位廣泛；瘀熱內攻，易生他變[3]。田勝利[4]根據ITP發病女性多于男性及病因與細菌、病毒感染密切相關等因素，認為ITP發病與中醫之腎氣、衛分有關，腎氣虧虛、熱伏衛分為基本病機。其病變部位主要在腎，以腎陽不足、腎精無以化生為發病的起始因素，腎精虧虛，少陰經氣不足，火邪侵襲，正能勝邪，則伏而不發；腎陽虛致衛氣乏力，六淫易襲，衛氣郁閉，夾邪化熱，蘊于肌表，伏于脈外；伏熱隨衛氣周流，積而成火，損絡傷表，血溢則發為紫癜。曾英堅等[5]根據ITP出血部位不定、癥狀變化多端、病程長、病情錯綜復雜及易反復加重等特點，認為ITP與風邪善行數變、易重復感邪等特點一致，風邪感伏貫穿整個病程。而對于難治性ITP提出了伏風假說，內傷正虛，風邪乘虛侵襲，或急性期余邪未清，蘊伏于肌膚經隧，郁而化火，耗氣動血；或由外邪及情志引發，內外風火相合，擾血妄行，致使病情反復，纏綿難愈。傅汝林認為急性ITP多因外感熱毒或熱伏營血，至血熱妄行而發病，臨床以實證、熱證為主，病位多在肺衛，少數在胃或肝；病情遷延、熱邪傷氣耗陰可轉為慢性；或肝脾腎虛損者因外感或過勞慢性發病。ITP虛實并存，虛為脾氣虧虛、肝腎陰虛及氣陰兩虛；實常見熱和瘀，而血瘀貫穿于病程始終[6]。柴鐵玲等[7]以熱毒論立說，認為ITP為熱毒動血傷陰，提出涼血解毒養陰為治療大法。瀉火止血以治標，健脾益腎以治本。孫偉正認為ITP病機多表現為虛實夾雜，虛證常見脾氣虧虛和肝腎陰虧，實證常見瘀、火、毒。故治療應辨臟腑氣血陰陽之偏而施以補氣血，平陰陽，清熱毒，化瘀止血之法。瘀血阻絡伴隨整個病程[8]。王忠武[9]認為難治性ITP有易生痰生瘀、生虛的特點，治療時應注意補虛，發作期則有偏痰、偏瘀的不同，在補虛基礎上應靈活辨證。綜上所述，ITP病因可歸納為外感和內傷兩方面，病機可概括為：外感邪熱，血熱妄行；脾氣虛損，氣不攝血；脾腎陽虛，統攝無權；肝腎陰虛，虛火上炎；瘀血內阻，血不循經。病理因素主要為瘀、熱及虛，病變臟腑主要涉及心、肝、脾及腎。

2 中醫藥治療

2．1 辨證論治 對于ITP的辨證論治，眾醫家觀點各有特色。傅汝林將慢性ITP分為血熱妄行、氣血兩虛、肝腎陰虛3型。血熱妄行型方用犀角地黃湯加味，牙齦出血加生石膏30 g、黃連6 g；便血加槐角15 g、地榆15 g；尿血加大薊15～20 g、小薊15～20 g、藕節15 g；皮膚紫癜加紫珠30 g、茜草炭12 g、仙鶴草30 g。氣血兩虛型方用歸脾湯加味。肝腎陰虛型方用二至丸合六味地黃丸加減，盜汗加倒提壺15 g、龍骨30 g、牡蠣30 g、浮小麥30 g；陽亢加龜版30 g、黃柏10 g[10]。郭茜[11]根據ITP急性型以實證、熱證為主，慢性型多以虛證為主的特點辨證施治。氣陰兩虛型，治宜健脾益氣，滋陰涼血，活血止血。藥用：黨參、黃芪、白術、當歸、雞血藤、生地黃、山茱萸、仙鶴草、梔子、黃柏、紫珠、蒲黃、牡丹皮、赤芍藥、甘草。脾腎兩虛型，治宜補腎健脾，滋陰清熱，涼血止血，活血化瘀。藥用：紫草、茜草、仙鶴草、墨旱蓮、生地黃、黃柏、黨參、白術、茯苓、山藥、當歸、阿膠、生地黃、玄參、龜版、鱉甲、牡丹皮、三七。血熱妄行型，治宜涼血止血，滋陰補血，補腎益髓，補氣健脾。藥用：大黃、生地黃、黃芪、阿膠、何首烏、三七、制馬錢子。陰虛火旺型，治宜滋陰降火，涼血活血止血。藥用：生地黃、牡丹皮、紫珠、當歸、墨旱蓮、炙甘草。五心煩熱加地骨皮、龜版；青年男性多腎陰不足，可導熱下行，加白茅根、牛膝；女性多肝郁化火，宜疏肝清熱，加柴胡、梔子。馮建莊[12]對70例ITP患者進行辨證論治，血熱妄行型，治宜清熱解毒，涼血止血，方選清營湯合犀角地黃湯加減，其中陰虛火旺加茜根散；氣虛血阻型，治宜益氣健脾，止血攝血，方選歸脾湯加減，兼有瘀血內阻時配合活血化瘀藥物。結果：總有效率92.9%。陸泳萍[13]將ITP分為以下4個證型，熱毒熾盛證，治以解毒升板湯加減，藥用：金銀花、連翹、紫花地丁、白茅根、牡丹皮、紫草、赤芍藥、白芍藥、仙鶴草、炙黃芪、大黃；陰虛火旺證，治以滋陰消癜飲加減，藥用：生地黃、阿膠、白茅根、蒲黃、紫草、玄參、龜版、鱉甲、麥門冬、五味子、生甘草；氣不攝血證，治以歸脾湯加減，藥用：黨參、炙黃芪、白術、當歸、木香、茯苓、遠志、茯神、仙鶴草、雞血藤。陸嘉惠等[14]將ITP分為血熱絡傷型(Ⅰ型)與脾(氣)腎陰虛型(Ⅱ型)2型。Ⅰ型屬陽證，臨床上起病急，出血相對重，多與急性ITP或慢性ITP急性發作期表現相符；Ⅱ型屬陰證，臨床上起病慢，出血相對輕，病勢纏綿，以慢性ITP為主。治療上均用瀉火涼血為主，以犀角地黃湯為主方，重用水牛角，以生地黃、赤芍藥、牡丹皮、大青葉、墨旱蓮、棕櫚炭清熱瀉火，涼血止血，配合黃芪、黨參、白術、當歸、熟地黃以健脾滋腎，益氣養陰。對于實火熾盛者加用黃芩、梔子、大黃、小薊、荷葉等清熱解毒之品。蔣占平等[15]認為難治性ITP主要為腎陰虧虛，陰虛火旺，虛火灼傷脈絡，導致出血，故難治性ITP應以滋陰補腎、涼血止血為主。用龜柏地黃湯辨證加減治療，藥用：龜版30 g，黃柏10 g，生地黃10 g，熟地黃10 g，茯苓10 g，澤瀉10 g，牡丹皮10 g，白芍藥10 g，山藥10 g，山茱萸10 g，墨旱蓮10 g，女貞子10 g，白茅根30 g，三七粉3 g，生甘草20 g。濕熱加茵陳、蒲公英；瘀血明顯加丹參、雞血藤；伴出血酌加仙鶴草、側柏炭等；發熱加金銀花、水牛角等。水煎服，日1劑。療程為6個月～1年。治療ITP26例。結果：總有效率84.6%。

綜合以上文獻，ITP中醫辨證分型主要以病機變化為依據，大抵可以分為熱毒熾盛、血熱妄行、陰虛火旺、氣陰不足、脾腎虧虛、氣不攝血、氣滯血瘀及瘀熱內阻等證型，臨床辨證論治，效果較好。

3 中西醫結合治療

楊學信[25]采用歸脾四草湯聯合潑尼松治療慢性ITP 86例。結果：總有效率87.21%。鄭積惠[27]采用中西醫結合方法治療ITP 33例。在常規的藥物治療基礎上加中藥歸脾雞血湯(由黃芪、太子參、大棗、當歸、雞血藤等組成)和清開靈注射液治療。結果：總有效率93.7%。蔣旭宏[27]將53例ITP患者隨機分為2組。對照組23例采用常規藥物治療，治療組30例在對照組治療基礎上加服中藥以益氣養陰，涼血止血，補益肝腎。藥用：水牛角30 g，赤芍藥、白芍藥各10 g，牡丹皮15 g，生地黃12 g，女貞子20 g，墨旱蓮20 g，淫羊藿15 g，薏苡仁15 g，當歸10 g，仙鶴草15 g，巴戟天20 g，阿膠10 g，龜版25 g。結果：治療組總有效率90.0%，對照組總有效率72.3%，2組比較差異有統計學意義(P<0.05)，治療組療效優于對照組。趙早云[28]將100例ITP患者隨機分為2組，對照組50例應用潑尼松30～60 mg/d，小兒2 mg/(kg·d)，分2～3次口服。治療組50例在對照組治療基礎上加用化斑湯加減治療，藥物組成：石膏、知母、玄參、犀角、白粳米、麥門冬、生地黃、生甘草。結果：治療組總有效率88%，對照組總有效率40%，2組比較差異有統計學意義(P<0.05)，治療組療效優于對照組。董勤等[29]運用西藥長春新堿或大劑量環磷酰胺治療難治性ITP 30例，將其分為血熱妄行證、脾氣虛弱證、肝腎陰虛證3型，分別予犀角地黃湯合黃連解毒湯加減、歸脾湯加減及大補陰丸加減。結果：總有效率73%。徐瑞榮等[30]以清熱涼血法為治則，自擬涼血消斑湯加減(藥物組成：生地黃、梔子、連翹、虎杖、紫草、牡丹皮等)治療ITP，同時靜脈滴注潑尼松龍80 mg/d，連用10～14 d后改潑尼松口服，共治療難治性ITP 26例。結果：總有效率88.46%。陳育生[31]予環孢素A 4～6 mg/(kg·d)口服治療慢性ITP，連服3個月后停藥觀察，中藥以瀉火寧血、健脾益腎為原則，藥用：生地黃、牡丹皮、大青葉、黃芪、黨參、白術、熟地黃、墨旱蓮、當歸、仙鶴草、紫蘇梗。結果：有效率83.3%。

4 述評與展望

中醫藥具有辨證論治及綜合調治、減輕西藥毒副作用、維持療效等多種優勢，但是由于中醫治療以辨證為主，臨床用藥多為自擬方，無法保證療效的重現性。現有報道個案分析較多，缺乏大樣本研究，辨證分型差異較大，用藥規律性不強，遠期療效報道不多，中西醫結合很大程度上也還是中醫和西醫簡單的聯合應用。因此，為得出更加客觀、科學、重復性強的結論，把握ITP發生發展的證候演變規律，建立統一的辨證分型和療效評定標準，設計合理、有前瞻性的臨床研究，進行大宗病例的評定和分析應為今后中醫藥治療ITP的發展方向。

(指導老師：孫長崗)

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