Meta分析在循證中醫腫瘤學構建中的分析

孫 飛 彭海燕 張曉春

(南京中醫藥大學第一臨床醫學院2006級本碩連讀班，江蘇 南京 210029)

循證醫學作為臨床醫學研究的新領域，是臨床各學科發展的共同趨勢，中醫腫瘤學亦不例外，因此循證中醫腫瘤學的構建是該學科向前發展的歷史必然。Meta分析作為循證醫學核心的研究方法，必然在循證中醫腫瘤學的構建中占有重要地位。

1 Meta分析、系統評價與循證醫學的相互關系

循證醫學被定義為“慎重、準確和明智地應用當前所能獲得的最好的研究依據，同時結合臨床醫生的個人專業技能和臨床經驗，考慮患者的價值和愿望，將三者完美結合制定出患者的治療措施”[1]。從宏觀上來說，循證醫學是遵循證據的醫學活動；從特性或本質上來說，循證醫學是遵循證據的醫學方法學；從通俗角度來說，循證醫學是遵循證據進行醫學決策的方法學，或解讀醫學知識的方法學，或在醫學決策或認識解讀過程中，遵循證據的方法學[2]。循證醫學時代的到來標志著醫學模式由生物—心理—社會醫學模式向重視證據的循證醫學模式的轉變，是現代醫學的主流思想。它對現今臨床醫學的各個領域產生了廣泛而深刻的影響，臨床各學科的發展無可避免地要走循證醫學的道路。

系統評價是一種臨床科學研究方法，針對特定的問題，全面搜集符合納入標準的所有相關臨床研究，嚴格評價和分析每個研究，必要時進行定量合成的統計學處理(即Meta分析)，得出綜合結論的研究，從而提供真實可靠的證據給衛生決策和臨床醫療實踐。系統評價包括定性和定量分析。

Meta分析于1955年由Beecher最先提出，于1976年由Glass首次命名，國內通常翻譯為薈萃分析。不少學者都對其下過定義，但都傾向于“Meta 分析是對以往的研究結果進行系統定量綜合的統計學方法”[3]這一含義。它的目的在于提高統計檢驗效能；解決單個研究結果間的矛盾，修正以往的結果；改進對效應的估計，評價結果的一致性；解決以往研究未考慮的新問題。Meta分析是系統評價的最后一個步驟，是循證醫學核心的研究方法。

系統評價和Meta分析均是循證醫學最佳證據的重要來源和重要的研究方法。系統評價常與Meta分析交叉使用，意義相同。現多認為系統評價不一定是Meta分析，但Meta分析是系統評價的一種類型[4]。

2 中醫腫瘤學的發展現狀與循證醫學

2.1 發展機遇 循證醫學的興起給中醫藥治療腫瘤帶來了解決問題的新思路和新方法，必將對中醫腫瘤學的現代化、國際化進程起到積極的促進作用。中醫學理論體系的兩大基本特點是整體觀念和辨證論治，同樣也是中醫腫瘤學的理論核心。理論指導臨床實踐，這就使得中醫腫瘤學具有注重生存質量和“帶瘤生存”的治療特色，顯著區別于西醫學因片面追求最大程度地殺滅腫瘤卻造成過度治療，給患者帶來醫源性損害的治療特點。這種充分“考慮患者的價值和愿望”的中醫腫瘤治療模式以及西醫學治療腫瘤的局限性給中醫腫瘤學的發展帶來了廣闊的發展前景和歷史機遇，并受到國內外西醫學者的高度關注。如2006年、2009年美國國立癌癥研究所針對“中醫藥與癌癥研究”現狀及一些研究關鍵問題在美國國立衛生研究院召開了專題會議，我國中醫腫瘤專家受邀參加上述會議[5]。

2.2 存在問題 循證醫學給中醫腫瘤學帶來發展機遇的同時，也使其面臨嚴峻的挑戰。雖然中醫藥在腫瘤的治療上取得了很大成就，但是也存在著諸多問題，這就限制了中醫腫瘤學在國際學術界取得更多的話語權及獲得更廣泛的認可。如診斷上辨證分型難以統一，且缺乏可重復性；療效評價指標照搬西醫學的評判標準，缺乏能真實反映中醫藥治療腫瘤的生存量表及標準；在中醫腫瘤臨床研究方法學的設計上，很少能夠做到多中心、大樣本、隨機、安慰劑對照及雙盲，使得研究結果的證據強度大大降低，也就缺乏說服力。

2.3 應對舉措 不足之處即是今后努力的方向，中醫腫瘤學學者應自覺接受循證醫學的指導，設計周密合理、方法科學的臨床研究，嚴格遵守操作規范，統一辨證標準，建立中醫腫瘤學的臨床療效評價體系等措施，使得研究結果真實可信，以便對中醫藥治療腫瘤的有效性做出客觀評價，以利于臨床決策，促使中醫腫瘤學獲得國際學術界的廣泛認可。

3 Meta分析在中醫腫瘤學中的研究狀況

作為循證醫學核心的研究方法，近年來關于中醫藥治療惡性腫瘤的較高質量的Meta分析研究證據不斷涌現。周阿高等[6]運用Meta分析的研究方法統計了我國近10年來運用中醫藥聯合化療治療胃癌，并以單純化療作為隨機對照的文獻13篇，累計病例1 505例。結果聯合組的病灶緩解率是單純化療組的2.02倍[比值比(Odds Ratio，OR)=2.02]，聯合組的生存質量改善率是單純化療組的3.06倍(OR=3.06)，聯合組的3年生存率是單純化療組的2.33倍(OR=2.33)，聯合組的5年生存率是單純化療組的1.84倍(OR=1.84)。喬蓓等[7]用Meta分析方法研究了我國2010-03以前中藥復方[益氣養陰、清熱活血方(YYQHD]，聯合放療治療鼻咽癌，并以單純常規放射治療作為對照的文獻9篇，累計病例795例。結果顯示，與單純常規放射治療相比較，中藥復方YYQHD聯合常規放射治療能顯著提高腫瘤近期療效及患者生存率，并且能顯著減少放射治療常見的毒副反應的發生，從而提高放射治療按時完成率，確保放射治療的療效。鄧華[8]采用Meta分析法，系統分析了我國1997—2006年中醫藥治療中晚期非小細胞肺癌，以單純化療作為對照的文獻7篇，共納入病例459例。結果化療組的瘤體有效率明顯優于中醫藥組(Z=4.14，P<0.05)，中醫藥組與化療組在瘤體穩定率方面無差別(Z=1.72，P=0.09)，中醫藥組1年生存率相比化療組有優勢(Z=2.65，P<0.05)，卡氏評分穩定率優于化療組(Z=5.22，P<0.05)。范禎禎等[9]觀察了巖舒注射液在乳腺癌化療中的臨床療效及安全性，對我國2011-06以前巖舒注射液聯合化療，并以單純化療作為對照研究的文獻6篇，總計病例496例進行評價。結果顯示，與單純化療方案相比，巖舒注射液聯合化療方案可以提高乳腺癌患者的近期療效(P<0.001)，改善生活質量(P<0.001)，緩解癌痛(P=0.001)，降低惡心嘔吐等胃腸道反應(P<0.001)。

總而言之，上述系統評價或Meta分析的研究證據顯示了中醫藥治療腫瘤注重生存質量，倡導與腫瘤和平共處的顯著特點，有別于西醫學“趕盡殺絕”的治療理念，使得中醫藥在惡性腫瘤的綜合治療中具有獨特優勢，為中醫腫瘤治療方法的推廣提供了有力佐證；不斷出現的Meta分析的研究證據也為循證中醫腫瘤學的構建提供了大量的素材。

4 Meta分析在循證中醫腫瘤學發展中存在的問題

中醫藥治療惡性腫瘤的作用日益受到國內外學者的關注，但其療效缺乏高質量的證據支撐，嚴重阻礙了其發展和國際化進程。作為循證醫學核心研究方法的Meta分析，在中醫腫瘤學臨床領域的應用存在不均衡現象，如肺癌、乳腺癌、胃癌等領域的隨機對照試驗提供給Meta分析的證據相對較多，而一些罕見腫瘤如惡性黑色素瘤、平滑肌肉瘤等臨床證據則相對較少。與西醫腫瘤學相比，目前中醫腫瘤學領域的Meta分析產生的高質量的臨床證據比較缺乏，這也是循證中醫腫瘤學臨床實踐存在的最主要問題，究其原因，主要有以下幾個方面：①中醫腫瘤學研究人員缺乏Meta分析的方法學訓練，其設計的臨床研究不夠科學合理，技術操作欠規范，沒有相應的質控標準；②中醫腫瘤學研究重中醫文獻的挖掘及名老中醫經驗的總結、輕客觀證據的固有觀念，對臨床證據熟視無睹，不予采納；③既懂中醫腫瘤證治規律，又懂Meta分析的復合型人才缺乏，臨床科研經費不足，使得能夠提供高質量的可供Meta分析的證據來源缺乏；④某些經濟利益的驅使在一定程度上也妨礙了循證處方的實施。

5 Meta分析在循證中醫腫瘤學發展中的展望

循證的中醫腫瘤學要想取得發展，就必須具有高質量的Meta的研究證據，使得研究結果的可信度增強，而這又基于科學、嚴謹的中醫腫瘤臨床隨機對照試驗研究。設計合理的中醫腫瘤臨床隨機試驗研究又有賴于制訂符合中醫特色的生存質量和臨床療效標準，摒棄不顧國內腫瘤發病特點而照搬國外的“指南”、“規范”和“共識”的研究方法。對于中醫典籍記載以及名老中醫的腫瘤診治臨床經驗，也應該接受循證醫學的指導，進行Meta分析研究，這樣得出的結果才是高質量的臨床證據，可用于推廣。2007年，中國循證醫學中心在天津中醫藥大學設立分中心，為中醫循證醫學進行系統評價，尤其是大規模隨機對照試驗開展Meta分析提供了廣闊的平臺。中醫腫瘤學者應把握歷史契機，積極開展中醫腫瘤的大規模隨機對照試驗，為進行Meta分析提供良好的條件。

中醫腫瘤學與循證醫學的結合是該學科向前發展的歷史必然，是中醫腫瘤學實現現代化、國際化的需要；科學規范、嚴謹合理的科研設計是開展Meta分析的前提條件，也是循證中醫腫瘤學產生高質量證據的基本要素。Meta分析在中醫腫瘤學中的準確運用必將促進中醫腫瘤學快速、優質發展。

[1] Sackett DL，Rosenberg WM，Gray JA，et al.Evidence based medicine：what it is and what it isn't[J]．BMJ，1996，312(7023)：71-72．

[2] 陳武松，傅鷹，查仲玲.循學概念的分析和探索[J].藥物流行病學雜志，2003，12(2)：94-97.

[3] 曾憲濤，冷衛東，郭毅，等.Meta 分析系列之一：Meta分析的類型[J].中國循證心血管醫學雜志，2012，4(1)：3-5.

[4] 劉鳴.系統評價、Meta-分析設計與實施方法[M].北京：人民衛生出版社，2011：1-2.

[5] 李杰，林洪生，侯煒，等.中醫藥治療腫瘤理念及策略[J].中國腫瘤，2010，19(11)：735-738.

[6] 周阿高，李琰，洪聲，等.中醫藥聯合化療治療胃癌療效的Meta分析[J].世界中西醫結合雜志，2010，5(5)：376-378，381.

[7] 喬蓓，袁維利，張穎，等.中藥復方聯合放射療法治療鼻咽癌療效的Meta分析[J].華西醫學，2011，26(3)：391-398.

[8] 鄧華.中醫藥治療中晚期非小細胞肺癌療效的Meta分析[D].廣州：廣州中醫藥大學，2007.

[9] 范禎禎，王雪，王永錦，等.巖舒注射液聯合化療治療乳腺癌Meta分析[J].遼寧中醫藥大學學報，2012，14(3)：42-44.