陸綿綿教授治療角膜病經驗

孫化萍 洪德健

(江蘇省中醫院眼科，江蘇 南京 210029)

角膜位居眼球的正前方，是眼屈光系統的最前哨部分，其保持透明狀態、維持正常功能的重要性是不言而喻的。角膜病是眼科臨床的常見疾病，失治誤治可致病情發展，甚至引起角膜穿孔、前房積膿等惡候，是致盲的常見病因。角膜屬表，由于外用藥可直達病所而發揮較好的作用，因此外用藥在角膜病的治療中起著舉足輕重的作用，但是外用眼藥過多易產生角膜毒性等不良影響，同時新一代抗生素的濫用可引起細菌耐藥性增加，皮質類固醇激素類藥物的應用也容易導致微生物感染、病情反復等，這也是全球性的眼科難題，因此應用中藥辨證論治調整機體的內在平衡在角膜病的治療中有重要意義。

陸綿綿教授，我國著名的中西醫結合眼科專家，其從醫58年，學術、臨床經驗俱豐，在角膜病的臨床治療中，陸教授除了局部用藥外，常從風、熱、瘀、虛4個方面來考慮辨證用藥，療效頗佳，筆者有幸跟隨陸教授學習3年，茲將陸教授治療角膜病經驗總結如下。

1 風 證

陸教授認為，風證與現代醫學的神經損害有關，角膜上的三叉神經末梢分布密集，角膜病變早期疼痛顯著，且有流淚、畏光、眼瞼痙攣等角膜刺激癥狀，為風邪引起的三叉神經支配區域受損，病變限于上皮層，為外感風邪表證，辨為風證中的外風證候，可分為外感風寒型和外感風熱型。風熱上犯可用銀翹散加減治療，風寒犯目可用羌活勝風湯加減治療。無論何種證型，治療總以祛風止痛、祛風止淚、祛風退翳為先，故此階段祛風藥尤以辛溫解表藥為多用。角膜病中發病率和致盲率占首位的是單純皰疹病毒性角膜炎，其臨床表現有角膜知覺減退與明顯的三叉神經刺激癥狀，可謂外風中的典型代表，同時在臨床上陸教授常用多有鎮痛作用的祛風藥如羌活勝風湯及玉屏風散加減以防本病的復發，證明了在此類病毒性角膜炎中，風證(外風)屬于重要證型。多種祛風藥還具有抑制微生物的多重功效，同時對三叉神經痛等也有很好的治療效果。

2 熱 證

角膜病發展到中期常表現出熱證，如肝經濕熱、肝火熾盛等。在病毒性角膜炎中，角膜周圍淺層血管網的睫狀充血即是風轉化為熱的表現，辨證為外感風熱，以風為主，治宜祛風清熱。若眼部充血較甚，浸潤部位較深，潰瘍面呈白色，且頭痛、口干、口苦、便秘等肝熱現象出現時治療以清肝瀉熱為主，祛風為輔。眼痛加羌活、防風；充血色紫，血管粗大，為熱而致瘀，加桃仁、赤芍藥。病變部位波及角膜實質層的角膜炎，多有變態反應參與，此即熱勝則腫，故治療時以清熱為主，祛風、除濕為輔。當角膜炎病情嚴重，病變部位向深層發展，甚至并發葡萄膜炎，是角膜疾患中較嚴重的一種，從中醫來講應屬肝火或濕熱，常用龍膽瀉肝湯加減。

3 瘀 證

瘀證是內眼病的常見證型，但陸教授認為瘀證在角膜病中也經常存在。如角膜緣血管擴張，表現為紫黯色的睫狀充血或混合充血，角膜深層的浸潤、水腫、潰瘍，甚至病變入里，出現粗大而紫黯的新生血管伸入角膜及虹膜睫狀體炎的反應，此皆屬于因熱致瘀，治療時局部用藥與辨證內服中藥相結合，在清熱瀉火藥物中輔以活血涼血祛瘀藥物，如桃仁、紅花、赤芍藥、牡丹皮、生地黃等，可改善局部血液循環，增強局部抵抗力，促進病變的痊愈。對某些嚴重的充血、角膜基質層水腫，也可直接用桃紅四物湯合五苓散加減口服。另外，對纏綿難愈的淺層點狀角膜炎，或角膜病在修復期結膜紅腫持續不退，陸教授常配合或單獨使用祛瘀放血療法以祛瘀生新，達到邪去正安之目的，療效顯著。在瞼結膜眥部血管處輕度劃痕，以出血為度，此即外治法中的祛瘀療法。

4 虛 證

虛證在角膜病中主要以2種形式存在，一為由變態反應引起的角膜邊緣部位的角膜病變，無疼痛、畏光、流淚等風證表現者，從中醫來講多為虛證，如氣血不足或陽虛；一為角膜病后期，充血較輕，或新生血管細小，角膜混濁較輕，異物感、畏光等三叉神經刺激癥狀不明顯，此時其證候特點多表現為正虛，或邪氣未退，但正已虛，治療當根據全身情況，或補益肝腎，或補氣養血，或益氣養陰，或平肝退翳，因角膜在五輪中屬肝，而逍遙散因有疏肝健脾、平補氣血的作用，深得陸教授喜愛，如病程頑固或病變反復發作者，陸教授常合用玉屏風散加減以扶正固本。

陸教授反復強調，人體是一個復雜的有機體，在角膜病的發病中，多種證型往往會合并存在，臨床中需根據病情進行辨證組方遣藥。

5 典型病例

周某，女，30歲。2011-04-07初診。主訴左眼視物模糊2個月。2個月前左眼開始畏光流淚，視物模糊，于當地醫院診斷為角膜炎，經阿昔洛韋、重組牛堿性成纖維細胞生長因子滴眼液治療后畏光流淚癥狀已消失，但仍視物模糊，納可，大便每日一行，舌中裂紋，苔薄白膩。近2年來曾多次發作角膜炎，一般感冒后即發作。眼部查：左眼視力0.06(自鏡)。左眼睫狀充血，下方尤甚，下方角膜淺層新生血管呈束狀已越過瞳孔上緣，末端浸潤。證屬氣虛血瘀，風熱留戀。治宜平補氣血，疏風清熱。西醫診斷：左眼束狀角膜炎。中醫診斷：左眼風輪赤豆。處方藥物組成：柴胡6 g，當歸10 g，赤芍藥10 g，白芍藥10 g，茯苓12 g，荊芥6 g，防風6 g，蟬蛻6 g，炒白術10 g，雞血藤10 g，黃精10 g，五味子5 g，炙甘草3 g。日1劑，水煎2次取汁300 mL分早晚2次服，服7劑。2012-04-14二診，自覺視物較前清晰。眼部查：左眼視力0.20(自鏡)。左眼睫狀充血較前減輕，角膜浸潤程度減輕，范圍縮小。初診方加丹參10 g，繼服14劑。2012-04-28三診，自覺視物較前稍清晰。納可，大便每日一行，月經來潮時血塊較多。眼部查：左眼視力0.25(自鏡)。左眼角膜混濁范圍較前縮小，混濁范圍向下減輕，末端角膜熒光染色(+)。二診方去雞血藤、黃精、五味子，加密蒙花6 g、炙黃芪15 g、枸杞子10 g、丹參5 g，繼服14劑。2012-05-26四診，患者自行停用中藥已15 d，期間曾感冒1次，眼病未復發。眼部查：左眼視力0.5(自鏡)。結膜無充血，角膜混濁處基本光滑，境界清，新生血管大部分消失，僅中間一條達瞳孔下緣，頂部微粗糙，末端角膜熒光染色(-)。三診方繼服14劑，鞏固療效。后未再復診，2個月后電話隨訪在當地醫院檢查視力穩定。

(指導老師：陸綿綿)