卵巢巨大畸胎瘤并發腎功能不全1例的圍手術護理

楊 琳，李崢嶸，徐美紅

（浙江大學醫學院附屬第二醫院，浙江杭州 310009）

畸胎瘤是由多胚層組織結構組成的腫瘤，約95%為良性［1］。合并妊娠的卵巢腫瘤多為良性，以成熟性畸胎瘤最多，約占22%［2］。有文獻報道［3］，598例卵巢畸胎瘤患者中，腫瘤直徑為0.5～22.0 cm，平均（7.1±4.4）cm。有學者［4］認為卵巢腫瘤逐漸增大壓迫周圍正常卵巢組織，可導致萎縮而影響其功能，或發生惡變，所以，一經B 超檢查發現卵巢畸胎瘤，無論腫瘤大小，均應及早行手術治療。2012年4月24日，本院婦科收治1例卵巢巨大畸胎瘤并發腎功能不全患者，給予手術治療后患者痊愈出院，現將護理報告如下。

1 病例簡介

患者，女，60歲。因漸進性腹圍增大20年、左側肢體無力4月、少尿4d，于2012年4月24日入院。入院診斷：腹腔巨大囊性包塊，腎功能不全，腦出血后遺癥。患者既往無胃潰瘍、胃出血及肺部疾病史，入院后予擴容對癥處理但尿量仍少于150ml／d，經全院會診討論后于4月27日在急診全麻下行子宮次切、雙附件切除術。術中見左卵巢腫瘤約8cm×8cm，右卵巢腫瘤約60cm×70cm，瘤體及內容物重量約27kg，術后病理診斷為右卵巢成熟性囊性畸胎瘤、左卵巢黏液性乳頭狀囊腺癌。術后當天，患者尿量已恢復正常，24h尿量為3 100 ml，但術后第4 天出現消化道大出血，解柏油樣便3次，每次約200g，大便隱血試驗（＋＋＋），血壓78／42 mmHg，脈搏126 次／min，予胃腸減壓、對癥靜脈用藥、胃管內用藥后，生命體征恢復正常參考值，Hb 84g／L，解柏油樣便停止，無嘔血。術后第7天，患者出現咳嗽、咳痰伴胸悶，攝胸片顯示左肺野大片致密影，考慮左側大量胸腔積液伴肺不張、肺部感染，痰培養顯示肺炎克雷柏氏菌生長，經纖維支氣管鏡治療、霧化吸入、靜脈使用化痰藥物及肺部叩打等對癥處理后癥狀減輕。復查胸部CT 顯示胸腔少量積水、左側肺部分膨脹不全。術后第8天，復查血腎功能正常，生命體征及尿量均正常，無腹痛腹脹不適。患者于2012年5月28日痊愈出院。

2 護 理

2.1 術前護理

2.1.1 體位 由于患者腹腔有巨大腫塊，腹圍達110cm，平臥會引起呼吸困難，協助取半臥位休息，并予間歇吸氧3L／min；床兩邊用護欄，一方面可防止墜床，另一方面患者可以當作扶手調整體位；患者因腦出血后遺癥，左側肢體肌力下降，臥床期間協助翻身，患者側臥時用翻身枕墊于背部作支持，在臀下墊軟枕，減少局部壓力，同時加強皮膚護理，重點觀察坐骨及尾骶部處皮膚。本例患者未發生壓瘡。

2.1.2 腎功能不全護理

2.1.2.1 記錄出入量及監測腎功能 記錄24h出入量，單獨為患者準備1只量杯，每小時測量記錄患者尿量。每日動態監測血腎功能及電解質變化，評估病情進展。

2.1.2.2 營養支持 患者入院時檢查血紅蛋白90g／L、白蛋白31g／L，同時在少尿或無尿期又必須限制蛋白質的攝入。為增加對手術的耐受性，予合理飲食，制定飲食計劃，根據患者體重，每天保證0.5g／kg的蛋白質供給［5］，選擇瘦牛肉、雞肉、豬肉、豬肝、魚、蝦、雞蛋等含優質動物蛋白的食物；同時從靜脈補充營養，每天至少給葡萄糖200g，以保證機體所需熱量。

2.1.3 手術相關準備 評估患者營養狀況及全身狀態，完善術前各項檢查；訓練患者床上使用便器及有效咳嗽、排痰；術前備皮，做好臍孔清潔；因患者腹脹，無法耐受聚乙二醇電解質散劑的服用，因此術前需行清潔灌腸，灌入速度宜緩，直到患者排出清水樣便為止，操作過程中注意安全，觀察全身狀況。

2.2 術后護理

2.2.1 腹部人工增壓 患者術中打開囊腫壁放出囊液27 000ml，腹腔內壓急劇下降，易出現低血容量休克。因此，術后立即用腹帶自上而下逐漸束緊，并予1kg沙袋壓迫腹部6h，后改用0.5kg沙袋壓迫腹部6h，以后繼續用腹帶束緊，使腹腔內壓力逐漸下降，防止因有效循環血量驟減導致低血容量性休克的發生。沙袋壓迫時限制了患者的翻身活動，且使患者感覺腹部不適，為此，向患者和家屬講述沙袋壓迫腹部的重要性，以取得配合；沙袋壓迫期間協助患者向左側或者右側進行小角度（20°）翻身。本例患者經上述處理后，未發生低血容量休克。

2.2.2 消化道大出血護理 患者在術后第4天出現消化道大出血，此時病情全方位觀察及加強輸液管理至關重要，避免因血容量不足造成對腎臟的再次損害。按醫囑給予有效的胃腸減壓，同時開通兩路外周靜脈通道，聯系麻醉科進行中心靜脈置管，輸新鮮全血或紅細胞成分血［6］；輸液過程中密切觀察血壓、脈搏、尿量、中心靜脈壓及胃腸減壓吸出物的顏色、量，生命體征未恢復正常前每15～30min測量1次，正常后每小時測量，同時監測腎功能，注意排便情況。本例患者經對癥處理后生命體征正常，Hb 84g／L，血腎功能檢查較前無明顯變化，解柏油樣便停止。

2.2.3 肺部感染合并肺功能不全的護理 患者術后第7天出現肺部感染及肺功能不全，予嚴密觀察患者的意識狀態和痰液的性狀、顏色、量，聽診呼吸音，復查血氣分析、電解質等指標；每2h為患者翻身、叩背1次，叩背時協助患者坐起，指導患者行有效咳嗽、咳痰，由于患者腹部切口長，咳嗽時會使腹壓驟然增高，所以咳嗽時用雙手按壓切口，以減輕張力［7］，同時行霧化吸入3次／d，按醫囑經靜脈使用化痰藥物，使痰易于咳出；協助醫生行纖維支氣管鏡檢查，因肺功能損害患者的低氧血癥會持續相當長時間［8］，因此，檢查結束給予患者持續吸氧48h，加強氣道管理。本例患者經治療及護理5d，癥狀緩解。

3 小 結

患者因卵巢巨大畸胎瘤壓迫引起急性腎功能衰竭，術后又出現消化道大出血及肺部感染，加強觀察和及時給予有效的護理措施十分重要。術前必須精確記錄患者每小時尿量，并統計24h尿量及出入量，同時加強體位護理、營養支持及相關準備；術后由于腹壓急劇下降，必須做好腹部人工增壓護理，患者易出現應激性潰瘍及肺部感染等并發癥，因此，在整個護理過程中嚴密細致的觀察和采取及時有效的護理措施是護理的關鍵，是患者康復的保證。

［1］范素鴻.卵巢巨大畸胎瘤合并足月妊娠1例［J］.浙江臨床醫學，2007，9（6）：722.

［2］曹澤毅.婦科腫瘤學（下篇）［M］.北京：北京出版社，1998：1168.

［3］周潔，孫靜，朱春丹.卵巢畸胎瘤598例臨床病理分析［J］.中國婦產科臨床雜志，2004，5（5）：356－358.

［4］徐建華.腹腔鏡手術治療卵巢成熟性囊性畸胎瘤62 例分析［J］.浙江臨床醫學，2003，5（10）：758.

［5］于銀春，黃翠紅，陳瑞欽.急性腎功能衰竭的飲食治療及護理［J］.福州總醫院學報，2004，11（7）：53－54.

［6］周美艷，李新萍.肝動脈化療栓塞術后并發上消化道出血的原因及護理［J］.護理與康復，2007，6（1）：19－20.

［7］陳紅花，毛雪軍.重型顱腦損傷患者肺部感染的預防護理［J］.護理與康復，2010，9（5）：411－412.

［8］顧志莉，汪淼，聶明卿.纖維支氣管鏡床邊治療術后肺不張的配合與護理［J］.齊齊哈爾醫學院學報，2007，28（5）：612－613.