新型氣泡式鼻塞持續氣道正壓通氣治療新生兒呼吸窘迫綜合征的護理

邵華芳，孫興龍，胡春華，陳春麗

（杭州市蕭山區第三人民醫院，浙江杭州 311251）

早產兒由于肺發育尚不成熟，肺表面活性物質合成不足，容易發生呼吸窘迫綜合征（respirato rydistress syndrome，RDS），如何預防肺泡萎陷，保證良好的通氣是早產兒娩出后首要解決的問題。新型氣泡式鼻塞持續氣道正壓通氣（bubble nasal continuos positive airways pressure，BNCPAP）是結合了CPAP的作用和泡泡所產生的壓力震蕩效果，可以增加跨肺壓，使萎陷的肺泡復張，增加功能殘氣量，減少肺表面活性物質的消耗和呼吸作功，增強呼吸驅動力，達到高頻通氣相似的治療效果，因而可以用于治療新生兒RDS［1］。2010年1月至2012年11月，本院新生兒科收治41例新生兒RDS，在綜合治療的基礎上給予BNCPAP輔助治療，現將護理報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組41例，符合《實用兒科學》中新生兒RDS診斷標準［2］，男24例，女17例；胎齡32～36周；體重1 500～2 650g，平均（2065±313）g，其中極低體重兒6例；出生輕度窒息12例；胸部X線分級：Ⅰ級31例，Ⅱ級10例；臨床癥狀表現為進行性呼吸困難、呼氣性呻吟、吸氣時三凹征、皮膚青紫；11例聯合氣管內滴入肺表面活性物質（pulmonary surfactant，PS）治療。

1.2 結果 41例使用BNCPAP治療3～5d，30例臨床癥狀好轉，住院10d出院；11例在入院6h內聯合應用PS治療，臨床癥狀好轉，住院2周出院。

2 護 理

2.1 呼吸機管理 BNCPAP裝置包括各種規格的鼻塞、水封瓶、壓力計、加溫濕化器、空氧混合機、流量氧濃度調節器等。使用時，檢查呼吸機功能是否正常，平穩安置；BNCPAP是一個密閉系統，有效的壓力是保證治療效果的關鍵，連接各管道后檢查系統的密閉性；在濕化器內放置蒸餾水，可保護機器各部件避免發生損傷［3］，使用前調節溫度至36℃左右［4］，通過濕化可在氣管表面形成水霧，濕化不夠呼吸道黏膜會變干變薄，引起出血、結痂、氣道阻塞，濕化過度通氣過程中的凝結液易成為肺部細菌的培養基（據報道，24h后管道凝結液細菌濃度可達2×105cfu／ml）；根據患兒體重選擇合適的鼻塞，檢查CPAP發生器有無氣泡冒出，參數初次設置壓力為4～6cmH2O、吸入氧濃度40%，根據動脈血氣調節壓力及吸入氧濃度；患兒哭鬧容易導致系統漏氣，可給予安慰性奶嘴防止經口漏氣，必要時遵醫囑給予患兒鎮靜劑以保證患兒安靜；每天更換鼻塞并消毒；臨床情況好轉及壓力＜4cmH2O、吸入氧濃度＜40%可酌情撤機。本組患兒使用呼吸機3～5d后撤機。

2.2 呼吸道護理 保持呼吸道通暢，盡量保持患兒頸部輕度仰伸位；做好口腔、鼻腔護理；每1h給患兒拍背和翻身1次，取舒適側臥位，拍背時由上而下、由外向內，用腕部力量、手心懸空或借用嬰兒呼吸皮囊的小號充氣面罩拍背，拍背的頻率100～120次／min；及時清理呼吸道及口鼻腔分泌物；按需吸痰、吸痰前先翻身拍背2～3min，安撫患兒至安靜10s后再吸痰，可有效地穩定患兒的氧飽和度，增加對吸痰的耐受性，吸痰時密切觀察患兒面色、呼吸及脈搏氧飽和度（SpO2）的變化，SpO2降至85%以下及時戴回鼻塞通氣，待穩定后再行吸痰。

2.3 并發癥的觀察及護理 給予心電監護，觀察患兒生命體征及SpO2，注意體溫、脈搏、心率變化，密切觀察患兒有無紫紺、呼氣性呻吟、吸氣性三凹征；按醫囑予血氣分析檢查，記錄24h出入量，一旦發現異常，及時報告醫生，警惕BNCPAP輔助治療的相關并發癥發生。

2.3.1 氣胸 因呼吸機壓力過高、疾病本身、肺部發育異常等可導致氣胸，臨床表現為呼吸困難加重、皮膚青紫明顯、皮膚可有握雪感。使用呼吸機時注意壓力控制，根據動脈血氣分析調節壓力及吸入氧濃度，加強臨床觀察，若發生病情變化及時行胸片復查，了解肺壓縮情況，必要時行胸腔閉式引流治療。本組無1例發生氣胸。

2.3.2 肺部感染 疾病本身、醫源性感染、營養不足、早產兒免疫功能低下等易導致肺部感染，臨床表現為癥狀體征無好轉或出現肺部濕啰音，臨床感染指標增高，X線可有繼發浸潤影。所有操作嚴格執行無菌原則，患兒用物嚴格消毒，專人專用，防交叉感染；做好呼吸道護理；鼻飼時防止反流。本組2例發生肺部感染，經對癥治療痊愈。

2.3.3 腹脹 由于反復吞氣或上氣道壓力超過食管賁門括約肌的壓力，使氣體直接進入胃。據報道［5］，新生兒留置胃管既是管飼喂奶的入口，又是腹脹減壓的排氣口。因此，給留置胃管患兒喂奶后半小時開放胃管，禁食患兒持續開放胃管，每4h用注射器回抽胃內容物1次，觀察胃液的顏色、性狀、量；注意患兒腸蠕動及大便情況。本組患兒未發生腹脹。

2.4 PS給藥護理 本組11例患兒使用PS治療，根據X線診斷分級Ⅱ級及臨床治療病情惡化的患兒，劑量100mg／（kg·次），病情無改善，6h后可酌情再次使用1劑。用藥前氣管插管，確認插管深度達氣管分叉處，吸凈氣道內分泌物，聽診兩肺呼吸音對稱，分別于平臥位、左側臥位、右側臥位將PS分3次從氣管插管管壁緩慢注入，給藥后予復蘇囊加壓吸氧1～2min，使PS在肺內均勻分布。除非有明顯的呼吸道阻塞癥狀，一般6h內不作拍背及氣道內吸引，用藥后拔除氣管插管予BNCPAP治療，并于用藥后2h、6h復查動脈血氣分析，根據結果及時調整BNCPAP壓力及吸入氧濃度。本組患兒治療后臨床癥狀及體征改善，治療后2h、6hPaCO2降低、PaO2及pH升高。

2.5 皮膚及黏膜護理 使用BNCPAP患兒，給予常規護理外應特別注意鼻中隔及額頭護理。根據患兒胎齡和體重選擇鼻塞型號和合適的固定帽；正確戴帽，帽前緣高于眉弓，側緣低于耳朵下緣，保持帽子的松緊適宜，每2h輕輕提拉額頭帽沿，緩沖壓迫；保持鼻塞與鼻中隔有一定距離；鼻塞連續使用2h放松1次，以免壓迫過久引起鼻黏膜壞死，鼻中隔出現潮紅時給予輕柔按摩，破損時給予莫匹羅星外涂；將壓瘡透明貼裁剪成鼻保護貼、額保護貼貼后再使用鼻塞，一定厚度可以降低鼻塞對鼻中隔的壓力作用。本組患兒未出現皮膚和黏膜損傷。

3 小 結

新生兒RDS主要見于早產兒。BNCPAP可用于RDS治療，給能夠進行自主呼吸的新生兒提供保護肺部安全的有效呼吸支持。護理重點為重視呼吸機管理，加強呼吸道護理，注重病情觀察，及時發現并處理并發癥，同時做好PS給藥后護理，重視皮膚及鼻黏膜護理，以促進患兒康復。

［1］周曉光，肖昕，農紹漢.新生兒機械通氣治療學［M］.北京：人民衛生出版社，2004：135-144.

［2］胡亞美，江載芳，諸福棠.實用兒科學［M］.7版.北京：人民衛生出版社，2002：458-462.

［3］陳桂欽，謝美容，杜智梅.CPAP治療新生兒窒息合并呼吸衰竭的觀察和護理［J］.齊魯護理雜志，2006，12（3）：391-392.

［4］唐笑青.新生兒機械通氣并發癥的觀察及護理［J］.護理與康復，2005，4（5）：359.

［5］許敏迪，范英英.新生兒經鼻持續正壓通氣常見不安全因素及對策［J］.護理與康復，2010，9（3）：233.