食管癌合并糖尿病患者放療后并發放射性肺炎的血糖管理

范菊芬，朱云霞，謝淑萍

（浙江省腫瘤醫院，浙江杭州 310022）

食管癌是消化系統常見的惡性腫瘤，放療是食管癌的主要治療手段，放療后可使黏膜充血、水腫、潰瘍，影響患者進食，導致營養不良，可誘發糖尿病［1］。另外胸部放療后放射性肺炎是常見和潛在的并發癥，主要通過使用大劑量抗生素加腎上腺皮質激素控制［2］，然而大劑量腎上腺皮質激素是糖尿病的誘發因素［3］。因此食管癌合并糖尿病患者放療后并發放射性肺炎時血糖管理尤為重要。2011年6月至2012年6月，本院胸部放療科收治食管癌合并糖尿病患者38例，11例放療中及放療后1.0～1.5月出現放射性肺炎，現將血糖管理報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組11例，均為男性，年齡46～84歲，平均64歲；病理類型：均為鱗癌；臨床分期：Ⅲa期8例，Ⅲb期3例；卡氏評分＞80分，無放療禁忌證，接受直線加速器放療；11例均在入院時已有糖尿病，符合世界衛生組織（WHO）糖尿病診斷標準，為Ⅱ型糖尿病，糖尿病史10年2例、5年5例、3年4例，口服降糖藥7例，使用中效胰島素注射4例，入院檢查空腹血糖8.2～9.3mmoL／L，平均8.6mmoL／L；放射性肺炎發生時間：放療中發生2例，放療結束后1個月發生5例，放療結束后1.5個月發生4例，主要臨床表現為發熱、咳嗽、呼吸困難，肺部可聞及濕啰音或摩擦音，其中1例胸部CT顯示雙肺紋理增多，見多發透亮影，兩肺縱隔旁見條片狀影。

1.2 放射性肺炎治療方法 應用舒普深1.5g靜脈滴注抗炎2次／d、甲潑尼龍40mg靜脈滴注1次／d，使用時間1～3周，其后逐漸減量，每周甲潑尼龍劑量遞減10～20mg；溴環己胺醇、痰熱清、糜蛋白酶化痰止咳。同時監測血糖，根據血糖變化對癥治療。

1.3 結果 9例血糖控制滿意；1例放療中血糖控制后仍過高，終止放療，根據醫囑逐漸減少甲潑尼龍劑量，患者血糖下降后出院；1例放療中口服降糖藥聯合胰島素微泵靜脈推注治療血糖控制滿意，放療結束出院后轉糖尿病專科就診，經回訪血糖控制較好。

2 血糖管理

2.1 血糖監測 血糖監測是糖尿病患者優化管理的基礎，依據監測結果制訂降糖治療方案，評價治療效果，并指導對治療方案的調整［4］。快速血糖儀具有微量、微創、簡便、快速、準確等特點，能客觀反映患者血糖水平。本組患者快速血糖測定由護士操作，監測三餐前空腹血糖、三餐后2h血糖及睡前血糖。由于使用快速血糖儀測血糖時，患者能立即看到血糖結果，特別是對既往測量結果較高者，更是擔心此次測量值高，因此，使用快速血糖儀采血前對患者心理疏導，消除其緊張情緒，避免因過分緊張影響血糖控制。本組患者均能配合護士進行血糖監測。

2.2 用藥護理

2.2.1 甲潑尼龍 甲潑尼龍是一種腎上腺糖皮質激素，可降低炎癥反應的嚴重程度，增加炎癥滲出的吸收，使放射性肺炎癥狀迅速緩解，早期使用可有效降低放射性肺炎的復發率，但能促進糖原異生，減慢葡萄糖分解，減少機體組織對葡萄糖的攝取和利用，從而引起血糖升高［5］。使用甲潑尼龍時突然減量或停藥會導致肺損傷加重，因此不可突然停藥，要逐漸減量；嚴密監測血糖變化，根據醫囑調整胰島素用量，及時發現無癥狀高血糖；注意觀察用藥的副反應，如面色潮紅、胃部不適、抵抗力下降等，一旦發現及時報告醫生處理；用藥同時予抗酸劑和黏膜保護劑，以防激素誘發潰瘍出血。

2.2.2 降糖藥 根據降糖藥的作用特點，按時給患者用藥，并監測血糖變化。

2.2.2.1 口服降糖藥 本組患者使用的口服降糖藥主要為格列齊特、二甲雙胍、阿卡波糖。嚴格把握用藥時間，如格列齊特飯前15～30min服用，二甲雙呱飯后即服用，阿卡波糖則是進餐時服用，最好與第一口飯同時嚼服。本組1例口服降糖藥血糖難于控制，聯合胰島素微泵靜脈推注治療，血糖控制滿意，放療結束后轉入糖尿病專科門診治療；1例放療患者口服降糖藥控制血糖效果不理想，予停止放療，逐步減少激素用量，劑量減至20mg時，晨空腹血糖4.8～6.3mmol／L。

2.2.2.2 胰島素 胰島素主要經皮下或靜脈注射。皮下注射時，抽藥前認真核對醫囑，計算所需胰島素的劑量，可用刻度注射器抽取，注射時間準確。使用胰島素微泵靜脈推注時，二人查看微泵的調節是否準確，在微泵注射器上注明床號、姓名、藥名、濃度、劑量；加強巡視，根據血糖變化及醫囑微調輸入速度，及時處理各種報警情況，確保微泵正常工作，對于微泵產生的報警聲音，對患者說明和解釋，避免患者情緒緊張。食管癌合并糖尿病患者，在放療期間由于進食少，易發生低血糖，另外激素及胰島素的使用，均易發生低血糖，因此，將發生低血糖癥的表現向患者及家屬表述，如心悸、手抖、饑餓感、出汗、乏力等，讓患者及家屬能在第一時間發現癥狀，并及時治療。本組4例患者采用胰島素皮下注射控制血糖，每天監測血糖，根據血糖值及時調整胰島素用量，以空腹血糖控制在7～8mmoL／L、餐后血糖控制在11.0 mmoL／L為宜；1例患者注射胰島素后發生過1次低血糖反應，當時出現頭暈、心悸、出冷汗，查血糖3.2mmoL／L、立即注射50%葡萄糖40ml，癥狀改善。

2.3 飲食護理 飲食治療是用科學的方法，在保證飲食可口性、營養性的前提下，盡量減少因飲食帶來的血糖升高［6］。食管癌合并糖尿病患者需調整飲食結構以控制血糖，在放療期間又需要足夠的營養支持，因此，既要注意高營養，糾正低蛋白血癥，增加機體抵抗力，又不可攝糖過多。對患者進行營養宣教，充分利用食物模型，讓患者知道如何選擇食物［7］；某些患者對糖尿病飲食認識存在誤區，認為只要少吃或吃素就能控制血糖，為此告知患者少吃或吃素會導致營養不良，影響血糖的控制，使其提高認識；患者三餐均由本院營養師根據個體情況配置，每餐均有工作人員送至患者床邊，同時營養師每天了解患者用餐情況，根據醫囑每周監測患者體重及白蛋白變化，及時調整營養餐的配置。本組患者放療過程中白蛋白檢測均在正常范圍，體重5例下降1kg、4例下降0.5kg、2例無變化。

2.4 健康教育 糖尿病作為一種常見的、難以治愈的慢性內分泌代謝疾病［8］，治療過程漫長。因此，對患者加強腫瘤、放射性肺炎及糖尿病的相關知識宣教，提高對疾病的認知，消除不良情緒，保持情緒穩定，避免過分緊張影響血糖控制；要求患者遵醫囑服藥，提高治療依從性，不可擅自停藥或減量，教會自測血糖、注射胰島素方法；合理飲食，同時教會患者在降糖治療期間如何防止低血糖反應以及發生時應采取的補救措施，要求家屬密切配合支持。

3 小 結

食管癌合并糖尿病患者放療后并發放射性肺炎時，血糖管理相對復雜。必須重視血糖監測，加強用藥護理、飲食護理，同時重視健康教育，使患者保持良好的心態，從而使患者血糖保持在正常參考值，既有利于放療順利進行，又有利于放射性肺炎的治愈，獲得良好預后。

［1］Du H，Van der A DL，Van Bakel MM，et al.Glycemic index and glycemic load in relation to food and nutrient intake and metabolic risk factors in a Dutch population［J］.Am J Clin Nutr，2008，87（3）：655-661.

［2］張霆，蔣小芳.放射性肺炎辨治心得［J］.福建中醫藥，2005，36（4）：47.

［3］王朝華，崔恒，李小平，等.婦科惡性腫瘤化療后發生糖尿病的臨床分析［J］.中國婦產科臨床，2002，3（1）：13-15.

［4］Poolsup N，Suksomboon N，Jiamsathit W.Systematic review of the ben-efits of self-monitoring of blood glucose on glycemic control in type2diabetes patients［J］.Technol Therap，2008，10（1）：51-66.

［5］楊寶峰，蘇定馮.藥理學［M］.6版.北京：人民衛生出版社，2003：361-368.

［6］張寓愛.糖尿病飲食治療的問題對策［J］.護理研究，2006，20（4C）：1058.

［7］Kruger DF.Exploring the pharmacotherapeutic options fortreating type 2diabetes［J］.Diabetes Educ，2008，34（3）：60.

［8］吳麗琴，陳育群，姚水洪.糖尿病管理中心在院外糖尿病患者管理中的作用［J］.護理與康復，2009，8（2）：144-145.