孤立性腸系膜上動脈夾層27例的護理

陳 芳，沈佩兒，邱旭仙

（浙江大學醫學院附屬第一醫院，浙江杭州 310003）

孤立性腸系膜上動脈夾層（isolated superior mesenteric artery dissection，ISMAD）是一種較少見的血管外科疾病［1］，是指不合并主動脈夾層而單獨出現孤立性腸系膜上動脈夾層，臨床主要表現為突發腹痛，是一種極危重的急腹癥。2010年1月至2012年9月，本院血管外科收治ISMAD患者27例，現將護理報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組27例，其中男24例、女3例；年齡33～80歲，平均年齡54.5歲；21例在無明顯誘因下出現急性上腹部或臍周持續性疼痛，6例在進食后出現上腹部疼痛，其中7例伴有不同程度的腹瀉、惡心、嘔吐；7例伴有高血壓病，16例有吸煙史，9例有飲酒史；實驗室及影像學檢查排除胰腺炎、急性胃腸炎、胃腸道穿孔等常見病癥，最終通過多層CT血管成像（CTA）檢查明確ISMAD診斷。

1.2 治療及結果 27例患者中，19例行禁飲、禁食、抗凝、擴血管保守治療后，16例腹痛癥狀緩解或消失，逐漸恢復普通飲食，3例經保守治療無效出現腸壞死行小腸部分切除術，其中1例術后并發短腸綜合征經腸外營養支持后好轉出院，其余2例均治愈出院；8例行腔內裸支架植入術，術后1周左右出院。27例患者出院后均口服抗血小板藥物，隨訪1～33月，均未出現腹痛癥狀，無夾層動脈瘤破裂。

2 護 理

2.1 保守治療護理

2.1.1 心理護理 患者突然發病，腹痛劇烈且病情發展快，易出現緊張、焦慮等不良情緒。與患者溝通，耐心、細致地向患者講解疾病的發病原因、治療過程、轉歸及需要注意的事項，使患者對疾病有全面了解，消除疑慮，能夠積極主動以最佳狀態配合治療。

2.1.2 并發癥觀察及護理 ISMAD最嚴重的并發癥是夾層動脈瘤破裂出血和腸道缺血壞死，臨床主要表現為腹痛加重、血壓下降、心率加快、腸鳴音消失、血便等。每30～60min監測血壓、心率1次，使血壓控制在130／80mmHg左右，持續觀察5d，之后每天觀察3次；每天4次觀察患者腹痛部位、性質、程度、伴隨癥狀、腹部體征、腸鳴音、嘔吐物和肛門排氣、排便情況，在癥狀改善后，每天觀察2次，如腹痛由陣發性轉為持續性且劇烈難忍、血便伴腸鳴音減弱或消失，即考慮腸壞死，立即報告醫生急診手術，做好術前準備。本組保守治療期間16例無并發癥，3例出現腸壞死征象，急診行壞死腸道切除術。

2.1.3 抗凝治療護理 為防止腸道血供進一步惡化，本組病例均用低分子肝素注射液0.4ml每12h皮下注射抗凝治療，用藥期間觀察有無出血傾向，如靜脈穿刺部位、皮膚黏膜、牙齦有無出血或血尿、黑便、顱內出血等，指導患者使用軟毛牙刷刷牙，加強凝血功能的監測。本組病例未出現出血。

2.1.4 營養支持 本組病例治療開始均禁飲、禁食，予胃腸外營養支持治療，補充脂肪乳、氨基酸、葡萄糖及微量元素，禁食期間監測血電解質，做好深靜脈導管的護理。16例腹痛癥狀消失后，予易消化、無刺激性的流質，少食多餐，同時注意觀察患者進食后是否出現腹痛、腹脹等情況，逐漸過渡到普食［2］。

2.2 腔內支架植入術后護理 本組8例患者在做好介入治療相關準備后行腔內支架植入術治療。

2.2.1 飲食指導 術后禁食24h，給予腸外營養24h后開始進流質，少量多餐，進食量逐漸增加，注意觀察患者進食后是否出現腹痛、腹脹等情況；術后1周開始進軟食，避免油膩、刺激、生冷、堅硬、脹氣的食物。本組病例術后恢復良好，進食后無腹痛、腹脹情況。

2.2.2 并發癥觀察及護理

2.2.2.1 穿刺部位出血和血腫 因術中肝素化，術后為防止支架內血栓形成，常規進行抗凝、抗血小板治療［3］。穿刺部位用寬膠布加壓包扎24h，局部沙袋壓迫12h，穿刺肢體制動12h，穿刺部位使用封堵器患者制動6h，術后24h可下床活動。本組1例患者術后6h右股動脈穿刺點出血約100ml，經壓迫止血及穿刺部位繼續加壓包扎、沙袋壓迫、患肢制動后，出血止。

2.2.2.2 支架內血栓形成 支架內血栓形成是支架植入術后常見的并發癥，主要表現為再發腹痛。為此，加強腹部體征的觀察，如有腹痛情況立即報告醫生。本組病例未發生支架內血栓形成。

2.2.2.3 穿刺部位假性動脈瘤 因術中多次穿刺或術后穿刺點護理不到位，可發生穿刺部位假性動脈瘤，表現為穿刺部位異常搏動性腫塊。加強觀察，發現異常，立即報告醫生，如搏動性腫塊繼續增大，做好術前準備。本組1例患者術后第2天左肱動脈穿刺處出現2cm×2cm的搏動性腫塊，立即報告醫生，穿刺部位加壓包扎、沙袋壓迫，穿刺肢體制動，術后第4天搏動性腫塊消失。

2.2.2.4 夾層動脈瘤破裂 因放置的是裸支架，并未封閉夾層破口，術后仍可發生夾層動脈瘤破裂。監測生命體征，每30～60min監測血壓、心率1次，血壓控制在130／80mmHg左右，一旦發生破裂，臨床表現為劇烈腹痛、血壓下降、心率加快，立即配合醫生搶救。本組未發生夾層動脈瘤破裂。

2.2.2.5 支架感染 與手術操作、環境、各種管道有關。口腔護理2次／d，采用依信漱口液漱口2～3次／d，保持口腔清潔，背部護理2次／d，留置導尿者予會陰護理2次／d，早日拔除導尿管，減少支架感染的危險；監測體溫，出現發熱，立即報告醫生。本組未發生支架感染。

2.3 小腸部分切除術后護理 除密切監測生命體征及做好抗凝治療護理、營養支持、基礎護理外，做好以下護理。

2.3.1 引流管護理 本組3例患者術后均放置胃腸減壓管和腹腔引流管，妥善固定，做好引流管標識；保持胃腸減壓管通暢，觀察引流液的量、性狀、顏色，注意有無應激性潰瘍的發生；嚴密觀察腹腔引流液量、性狀、顏色，因術后均使用抗凝藥物，特別警惕腹腔內有無活動性出血；告知患者帶管活動的注意事項，防止脫落；更換引流袋時嚴格無菌操作，預防逆行感染［4］。本組3例患者未發生應激性潰瘍和腹腔內活動性出血。

2.3.2 短腸綜合征護理 小腸切除后剩余的功能性小腸過短，易發生短腸綜合征［4］，臨床表現為消化功能紊亂、腹瀉等。術后密切觀察排便的次數、量、性狀和顏色，及時記錄并報告醫生。本組1例患者術后4d出現短腸綜合征癥狀，經完全胃腸外營養治療，后期應用腸內營養，控制脂肪攝入，病情好轉。

2.4 出院指導 保持情緒穩定，避免劇烈運動；每天測血壓，血壓控制在130／80mmHg左右；戒煙限酒，進低脂、低膽固醇飲食，少量多餐，避免暴飲、暴食；口服抗血小板藥物，學會自我觀察藥物不良反應及出血傾向，發現血尿、黑便立即就診；腔內支架植入患者術后1、3、6、12月復查；定期門診隨診，再次發生類似腹痛等情況及時就診。

3 小 結

ISMAD病情進展快，后果嚴重。隨著影像技術的發展，尤其是CTA 的廣泛應用，該病的發現日益增多，早發現、早治療是降低該病病死率的關鍵。根據治療方式不同給予相應護理，同時做好心理護理、抗凝治療護理，重視營養支持，加強并發癥的觀察及護理，做好出院指導，促進患者康復。

［1］Goueffic Y，Costargent A，Dupas B，et al.Superior mesenteric artery dissection：case report［J］.J Vasc Surg，2002，35：1003-1005.

［2］王文蘭，王潤蘭，李建華.孤立性腸系膜上動脈夾層四例的護理［J］.實用醫技雜志，2012，19（5）：558-559.

［3］Xue-Ming Wu，Tzung-Dau Wang.Percutaneous endovasculartreatment for isolated spontaneou superior mesenteric artery dissection：report of two cases and literature review［J］.Catheterization and Cardiovascular Interv，2009，73：145-151.

［4］王娟.18例急性腸系膜上動脈栓塞的護理［J］.實用臨床醫藥志，2011，15（16）：27-28.