天花粉聯合宮腔鏡下電切術治療剖宮產瘢痕妊娠的護理

張建敏

（嘉興市婦幼保健院，浙江嘉興 314000）

剖宮產術后子宮瘢痕妊娠是孕囊著床于前次剖宮產瘢痕處的異位妊娠，發生率0.045% ，在剖宮產的異位妊娠中占6.1%［1］。隨著妊娠進展，絨毛與子宮肌層黏連、植入，刮宮時常出現大出血，嚴重者需行子宮切除術［2］。腔鏡技術是保守治療剖宮產瘢痕妊娠的一種非常有價值的方法［3］，聯合藥物治療后則更加安全有效。2010年6月至2012年12月，本院婦科收治32例剖宮產瘢痕妊娠患者，采用天花粉蛋白（TCS）注射液肌內注射作為前期治療，配合宮腔鏡輔助下病灶電切術，取得良好效果，現將護理報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組32例，年齡24～40歲，平均年齡（29.5±4.83）歲；1次剖宮產史29例，2次剖宮產史3例；剖宮產方式均為子宮下段橫切口；末次剖宮產距本次妊娠間隔時間為2～12年，平均（5.8±4.6）年；患者停經44～65d，平均（48.7±7.6）d，停經后陰道不規則流血19例，無自覺不適13例；均經陰道彩超檢查確診且孕囊距子宮漿膜層≥2mm；實驗室檢查：血清絨毛膜促性腺激素（β-HCG）1 898.56～28 337.00IU／L（正常范圍0～5IU／L），生化、肝腎功能、血常規均正常。

1.2 治療方法 TCS 1.2mg／安瓿。取TCS皮試液0.025μg行皮內注射，觀察20min，如皮試陰性，用剩余的TCS皮試液行肌內試探量注射，無異常反應，1.5h后肌內注射地塞米松針5mg，間隔30min后取TCS液2.4mg臀部肌內注射。第2天起給予地塞米松針5mg肌內注射，2次／d，共3d。TCS針注射1周復測血β-HCG，如無明顯下降或下降＜50%，在注射第10天、第13天繼續監測血β-HCG結果，如結果下降滿意，在靜脈復合麻醉下行宮腔鏡下病灶電切術。術后每3d測血β-HCG，每5d復查彩超，監測到血β-HCG下降至≤300IU／L，彩超顯示子宮前壁剖宮產瘢痕處無回聲、孕囊種植于子宮瘢痕血管處的血流消失，即可出院觀察，然后每周隨訪。

1.3 結果 32例患者TCS肌內注射后，檢測血β-HCG下降均＞50%，宮腔鏡輔助下病灶電切術治療后，血β-HCG均降至300IU／L以下，予出院門診隨訪，血β-HCG均轉陰，無1例大出血發生；32例患者均成功保留生育功能。

2 護 理

2.1 心理護理 瘢痕妊娠流產易出現大出血，嚴重者可能導致子宮喪失，甚至危及生命，采用不良反應較大的TCS配合宮腔鏡手術治療，患者易產生恐懼心理。為此，關心安慰患者，進行心理疏導，告知TCS不良反應及應對方法、宮腔鏡手術的配合、注意事項等，同時還要求家屬支持，共同配合，使患者以良好的心態接受治療。

2.2 病情觀察 加強巡視，嚴密觀察生命體征、面色變化，觀察腹痛、陰道流血及有無組織物排出，注意血β-HCG的變化，對血β-HCG持續不降或逐漸上升患者，彩色超聲檢查顯示孕囊種植于子宮瘢痕血管或包塊由小增大，報告醫生處理；認真傾聽患者主述，如出現腹痛劇烈或撕裂樣疼痛，伴肛門墜脹感、面色蒼白、脈搏細速、血壓下降等癥狀時，警惕剖宮產瘢痕處妊娠穿透瘢痕致子宮破裂大出血可能［4］，立即報告醫生，同時做好備皮、配血、輸液及積極完善術前準備。本組1例在TCS肌內注射第7天出現下腹隱痛伴陰道少量暗紅色流血，立即報告醫生予巴曲酶針靜脈注射及氨甲苯酸針靜脈滴注后下腹疼痛消失，陰道流血止。

2.3 TCS用藥護理

2.3.1 變態反應的預防及護理 天花粉是我國傳統中藥，其有效成分是TCS。TCS的過敏原性可產生變態反應，如胸悶、心悸、呼吸困難，甚至有過敏性休克發生［5］。注射前詳細詢問病史，以往用過天花粉制劑者一般不宜再次使用，因為可在皮試或小劑量試探性注射時發生休克；有藥物過敏性休克史和活動性心、肝、腎疾病者，特別慎重；注射前均要做皮內試驗，皮試陰性后注射試探量，試探觀察2h中，每30min監測血壓、心率、呼吸，觀察面色，注意有無頭暈、胸悶、氣急、出冷汗等；正式劑量注射后的48h內要臥床休息，每班監測生命體征。本組1例在正式劑量注射后3h出現胸悶、心悸，予吸氧、地塞米松針5mg靜脈注射后緩解，未出現過敏性休克癥狀。

2.3.2 其他不良反應的護理 TCS的不良反應有發熱、咽喉痛、全身關節痛及局部注射部位紅、腫、熱、痛。本組32例均出現局部注射部位紅、腫、熱、痛，予黃芩牙膏外敷、頻譜理療2次／d，7～10d全部緩解；13例伴有發熱、咽喉痛、全身關節痛，予溫水擦浴，鼓勵患者飲水每日2 500ml以上，3～5d后癥狀緩解。

2.4 宮腔鏡電切術護理

2.4.1 術前護理 完善各項檢查，向患者講解手術方法及相關知識；術前8h禁食、4h禁飲；術前30min用0.5%碘伏大棉簽擦洗陰道，排空膀胱后送手術室。

2.4.2 術后一般護理 去枕平臥6h，觀察生命體征變化，每小時測血壓、脈搏、呼吸1次，直至平穩；注意腹痛、陰道流血情況，及時觀察及處理術后的不適癥狀，如惡心、嘔吐等；詢問患者自覺癥狀，如有異常及時報告醫生；保持會陰清潔，會陰護理2次／d；術后6h下床活動，逐漸增加活動量。本組2例在術后2～3h出現惡心、嘔吐清水樣胃內容物，予甲氧氯普胺10mg肌內注射后緩解。

2.4.3 術后并發癥觀察及護理

2.4.3.1 子宮大出血 因孕囊位于前壁下段切口處肌層內，被瘢痕纖維組織包繞，局部血流豐富，同時子宮下段肌纖維缺乏，不能有效收縮，均可以導致子宮大出血。術后常規使用止血藥，縮宮素40U加入5%葡萄糖40ml微泵靜脈維持5h［6］；嚴密觀察陰道流血的色、量、性狀，陰道流血增多時及時報告醫生，腹部用冰塊冷敷，迅速建立2條靜脈通路，做好配血、備皮等準備。本組3例術后陰道流血量280～400ml，予縮宮素及止血藥靜脈注射后出血量減少，均未發生子宮大出血。

2.4.3.2 子宮破裂 術后密切觀察患者的生命體征，注意意識、面色變化，如患者出現煩躁不安、腹脹、腹痛、多汗、血壓下降等癥狀，報告醫生；早期督促、指導患者排尿，如有血尿伴有尿路刺激癥狀需警惕子宮破裂處大血腫壓迫膀胱；一旦發生子宮破裂，積極配合醫生搶救。本組未發生子宮破裂。

2.5 出院指導 保持外陰清潔，禁盆浴、性生活1個月；補充營養，注意休息；每周復查血β-HCG直至轉陰；出現腹痛、陰道流血多于月經量及時就診；術后第1次月經來潮后到醫院復查，根據自身情況采取避孕措施，避免計劃外懷孕。

3 小 結

剖宮產瘢痕妊娠確診后需盡快終止妊娠，TCS可迅速引起滋養細胞的變性壞死，導致血循環障礙，加速了絨毛組織變性及壞死，起到殺胚作用；血清β-HCG下降后行宮腔鏡下電切術，出血少，保證手術質量及安全。護理重點為重視心理護理，做好TCS用藥護理和宮腔鏡下電切除術的護理，嚴密觀察患者生命體征、病情變化，加強并發癥的觀察及護理，發現異常及時處理，同時做好出院指導，以提高療效。

［1］Seow KW，Huang LW，Lin YH，et a1.Cesarean scar pregancy：is—suein management［J］.Uharsound Obstet Gynecol，2004，23（3）：247—253.

［2］秦曉利，尹鳳英.剖宮產后瘢痕部位妊娠分析［J］.中國計劃生育學雜志，2006，14（8）：496-497.

［3］陳玉清，常亞杰，馮麗萍.子宮切口瘢痕妊娠治療策略分析［J］.實用醫學雜志，2010，26（18）；3383—3385.

［4］陳美芳.甲氨喋呤聯合宮腔鏡手術治療子宮切口妊娠的護理［J］.護士進修雜志，2011，26（16）；1510—1511.

［5］吳曉杰.氨甲喋呤局部注射配合天花粉治療早期剖宮產瘢痕妊娠分析［J］.中國計劃生育學雜志，2009，17（11）：682-683.

［6］陸惠莉.甲氨蝶呤局部注射聯合宮腔鏡下電切術治療宮頸妊娠的護理［J］.護理與康復，2011，10（11）：9777—978.