成人難治性腎病綜合征并發急性腎功能衰竭43例的護理

陳麗琴，張 敏，葉慧娟

（浙江大學醫學院附屬第一醫院，浙江杭州 310003）

腎病綜合征（refractory nephrotic syndrome，RNS）應用腎上腺皮質激素治療，RNS不能完全緩解，或激素治療無效、激素治療依賴的RNS；應用腎上腺皮質激素出現療效后，維持時間不夠、減藥速度過快造成復發，復發半年＞2次或1年＞3次者，稱為反復發作性RNS，以上兩種情況統稱為難治性RNS。急性腎功能衰竭（acute renal failure，ARF）是成人難治性RNS常見的危重并發癥［1］，發病急，發展快，若治療護理不當，腎功能不能有效逆轉，易轉化為慢性腎功能衰竭。2009年1月至2012年12月，本院腎病中心收治43例RNS并發ARF患者，現將護理報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組43例，均符合RNS及ARF的診斷標準［2］，排除乙型肝炎、系統性紅斑狼瘡等繼發性病因。男28例，女15例；年齡18～75歲，平均年齡（31.5±12.8）歲；病程4～36月，平均（10.2±6.4）月；臨床均存在難治情況，RNS反復復發16例，單純激素治療抵抗11例，激素聯合環磷酰胺治療無效7例，激素聯合霉酚酸酯治療無效4例，激素聯合環孢霉素A治療無效2例，激素聯合他克莫司治療無效3例；腎活檢腎臟病理類型：微小病變腎病18例，膜性腎病12例，系膜增生性腎炎4例，局灶節段性腎小球硬化3例，IgA腎病6例；入院時檢測血肌酐為158～516μmol／L，平均（287.3±102.5）μmol／L。

1.2 治療

1.2.1 對癥治療 少尿患者經靜脈或口服利尿劑，嚴重低白蛋白血癥患者用低分子右旋糖酐或白蛋白輸注后加用靜脈利尿劑，高凝狀態患者予低分子肝素抗凝治療，伴高脂血癥患者用他汀類降酯藥物治療，伴高血壓患者用降壓藥。

1.2.2 免疫抑制治療方案 反復復發患者用潑尼松聯合靜脈環磷酰胺或口服霉酚酸酯或他克莫司方案；激素治療抵抗患者用潑尼松聯合靜脈環磷酰胺或他克莫司方案；激素聯合環磷酰胺或口服霉酚酸酯或他克莫司或環孢霉素A無效的患者切換成其他免疫抑制治療方案。

1.2.3 血液透析治療 本組有27例患者接受血液透析治療，主要透析指征：利尿反應差的高度水腫患者，血肌酐＞356μmol／L，伴嚴重電解質紊亂或酸堿失衡的患者。透析方式酌情采用普通透析、血液濾過。

1.3 結果

1.3.1 腎功能恢復情況 38例患者血肌酐短期內降至≤133μmol／L，2例患者腎功能部分恢復，平均恢復所需時間（19.1±6.7）d（7～36d）；2例膜性腎病患者治療無效轉為慢性腎衰竭接受維持性透析治療；1例患者因病情惡化自動出院。其中27例患者接受血液透析治療，恢復患者平均透析次數（5.2±1.4）次（2～12次）。

1.3.2 RNS緩解情況 完全緩解29例，部分緩解9例，無效5例，平均取得完全緩解及部分緩解需要的時間為（8.2±6.9）周（4～24周）和（4.7±2.1）周（2～18周）。

2 護 理

2.1 心理護理 RNS病程長，使用的免疫抑制藥物副作用大，又突發ARF，臨床癥狀多，且病情嚴重時需要血液透析治療，經濟負擔重，患者易產生恐懼、悲觀心理，甚至會有自傷、輕生等念頭。護士多與患者及家屬溝通，強調RNS并發ARF及時治療對恢復腎功能的重要性，告知病情朝良好發展的動態信息，提高患者對治療的信心，取得家屬的支持和配合。本組患者經心理護理，情緒穩定，能積極配合治療和護理。

2.2 休息和活動 RNS并發ARF早期絕對臥床休息，以減輕腎臟負擔，降低代謝率，減少蛋白質分解代謝，從而減輕氮質血癥，利于腎小球和腎小管的康復；恢復期逐漸增加活動量，但注意勞逸結合。

2.3 病情觀察 重點觀察尿量、尿色及性狀等，正確記錄24h出入量，每日測量空腹體重，觀察水腫消退情況；在ARF少尿期注意有無代謝性酸中毒、高鉀血癥、低鈉血癥、低鈣和高磷血癥等，進入多尿期注意有無低鉀血癥，以及時對癥處理，保持水、電解質及酸堿平衡；評估全身營養狀況，部分患者可因胃腸道水腫而影響食欲，甚至出現惡心、嘔吐等癥狀，及時發現及糾正營養不良；注意相關檢驗及檢查變化，結合病情，及時發現并發癥。本組2例發生上呼吸道感染，1例腎功能變化，1例出現心力衰竭，均予對癥治療。

2.4 飲食護理 RNS并發ARF少尿期，嚴格限制鈉、水的攝入，根據出入量決定飲食攝入量，但要保證基本營養及足夠的熱量和維生素，可適當進食優質蛋白，每日蛋白攝入量0.6～0.8g／kg；多尿期給足夠的熱量和維生素，每日測電解質，警惕脫水和低鉀、低納的發生，并根據結果按醫囑補充水和電解質；恢復期適當增加優質蛋白的攝入量。本組患者均由營養師安排食譜，護士鼓勵患者進食。

2.5 用藥護理 RNS并發ARF患者治療過程需要使用糖皮質激素、免疫抑制藥物、利尿劑等，用藥較復雜，必須正確用藥，以提高用藥效果，同時加強藥物不良反應的觀察。

2.5.1 環磷酰胺 給藥時，加等滲鹽水稀釋后緩慢靜脈滴注，注入時間＞1h；輸液期間加強巡視，防滲漏，以免對組織造成損傷［3］。環磷酰胺的主要副作用是白細胞減少、肝功能損害、出血性膀胱炎。因此，用藥期間嚴密觀察尿量、尿色、胃腸道反應，定時復查尿常規、肝腎功能；鼓勵患者多飲水，促進環磷酰胺代謝產物的排出，同時使用美安靜脈滴注預防出血性膀胱的發生。本組未發生嚴重副反應。

2.5.2 糖皮質激素 糖皮質激素是治療RNS首選藥物。配置時使用原瓶中的特殊稀釋液，將已溶解的藥品加入等滲鹽水100ml中緩慢滴注，時間＞30min，盡量早晨或上午給藥。使用糖皮質激素易出現骨質疏松、興奮或失眠、多動、庫欣綜合征、抵抗力下降導致感染［4］，因此向患者做好健康宣教，說明糖皮質激素治療的不良反應不可避免，治療結束不良反應會緩解；用藥期間監測血壓、血糖、血鉀，并警惕消化性疾病、出血的發生。

2.5.3 免疫抑制劑 口服的時間點要正確，一般要求在進食前1h或進食后2～3h服用，每12h用1次，本中心定于7Am、7Pm為服藥時間，血藥濃度的采血時間必須控制在服藥前30min內［5］。重點觀察免疫抑制劑導致呼吸道、消化道、泌尿道、皮膚、口腔等感染的發生，同時針對不同免疫抑制劑進行相應的觀察，如使用霉酚酸酯觀察有無腹瀉及外周血細胞變化，使用他克莫司時重點觀察血糖及腎功能變化［6］。

2.5.4 低分子右旋糖酐 使用低分子右旋糖酣時，首次使用做皮內試驗，陰性可用。輸注速度要快，滴速100～125gtt／min，500ml在1～1.5h滴完，老年及心功能不全適當減慢滴速。輸注期間觀察有無發熱、蕁麻疹。本組未發生變態反應。

2.6 預防感染 患者由于免疫功能減退，機體抵抗力差，極易發生感染［7］，因此，必須做好預防感染護理。保持病室清潔與空氣凈化，每天定時通風換氣，每天早晚用1∶100的施康拖地，室內溫、濕度適宜；減少探視人員，避免交叉感染；每天進行口腔護理2次，多漱口，保持皮膚清潔，每天用溫水擦洗皮膚，及時更換衣服，勤翻身，便后清洗會陰部，防止感染的發生；水腫患者適當抬高水腫肢體，促進靜脈回流，翻身時動作要輕柔，避免擦破皮膚，重度水腫患者避免肌內注射，防止藥物滲出；執行治療和護理時，嚴格遵守無菌技術操作要求，以防止交叉感染。

2.7 血液透析護理 血液透析是治療RNS并發ARF的主要措施之一，血液透析可清除各種毒素及水的潴留，糾正電解質紊亂及酸中毒等并發癥。由于RNS患者免疫力低，易造成局部感染或敗血癥等，因此行血液透析時必須嚴格遵守無菌技術操作，操作者要戴口罩，嚴格消毒穿刺部位皮膚，確保透析用具的清潔無菌；觀察穿刺處敷料有無滲血、出血等情況，注意保持置管處清潔，每天換藥1次；防止管道脫出，避免壓迫管腔，高凝狀態患者防止置管內血栓形成，及時進行肝素封管；透析過程嚴密觀察病情變化，持續監測生命體征，每15～30min測血壓1次，如血壓下降，及時調整并控制超濾速度，使血壓保持平穩，嚴重低白蛋白血癥患者適當補充白蛋白或血漿等提高膠體滲透壓，達到預期的超濾目標。本組1例血液透析中出現低血壓，1例因高凝狀態發生透析器凝血，均予及時對癥處理。

3 小 結

RNS并發ARF常常是一種可逆性腎功能衰竭，病因較多，常見有低蛋白血癥導致血漿膠體滲透壓降低、有效血容量不足、急性腎小管間質病變、腎靜脈血栓形成等。RNS并發ARF患者病情急危，充分預見到ARF的原因及發展，在有效藥物治療基礎上配以合理的綜合護理措施，以促進患者早日康復。

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