《金匱要略》中黑疸所對應的現代疾病芻議

王克勇　劉忠民　徐振萍

在學習《金匱要略·黃疸病脈證并治第十五》中的黑疸的過程中，發現從原文中的癥狀、治療、預后等方面的內容來看，分別與重癥的阻塞性黃疸和肝硬化晚期表現相符[1]。所以作者把《金匱要略》黑疸與各種原因所致的嚴重的阻塞性黃疸和肝硬化晚期臨床表現做一比較，現分析闡述如下。

1　病因病機

張仲景《金匱要略》中，把黃疸病分為谷疸、酒疸、女勞疸三種類型，認為黑疸是疸病的變證或轉歸。

“黃疸”病篇論的第7條所記載的“酒疸下之，久久為黑疸，目青面黑，心中如噉蒜虀狀，大便正黑，皮膚爪之不仁，其脈浮弱，雖黑微黃，故知之”[1]，由原文分析可知，該條所講的黑疸是一種以“目青面黑”為主癥的病證，為濕熱黃疸久治不愈演變而來，病變關鍵主要是病程長、酒疸誤下。從以上條文可知，黑疸病在現代臨床上屬于晚期肝硬變表現，與各種原因尤其是腫瘤所致的阻塞性黃疸也相類似。腫瘤所致的阻塞性黃疸內科治療效果差，病程長，黃疸程度逐漸加重，而呈黃綠色、深綠色、綠褐色，晚期則形成膽汁淤積性肝硬變；且由于膽道梗阻，應用大黃等瀉下藥物后，膽汁分泌增多，反而可加重黃疸的病情，與“酒疸下之，久久為黑疸”的敘述一致。

第2條“額上黑，微汗出，手足中熱，薄暮即發，膀胱急，小便自利，名曰女勞疸”和第14條所記載的“黃家日晡所發熱，而反惡寒，此為女勞得之；膀胱急，少腹滿，身盡黃，額上黑，足下熱，因作黑疸，其腹脹如水狀，大便必黑，時溏，此女勞之病，非水也。腹滿者難治。硝石礬石散主之”[1]，提示瘀熱與濕毒相結而成女勞疸，女勞疸日久亦可轉化為黑疸。女勞疸轉化而成的黑疸，其表現與慢性肝臟損害時導致的肝硬化晚期表現相吻合。多種疾病導致黃疸在晚期可出現肝硬化，出現全身性黑色素沉著，尤以臉部出現最為明顯且出現最早，與《金匱要略》中所記載的女勞疸日久轉化為黑疸存在著諸多的相似之處。

2　臨床表現

因黑疸早期有黃疸病史，病變系黃疸逐步遷延而來，黃疸隨病程發展而逐漸加重，早期呈金黃色，以后由深黃變為黃綠色，后期深綠色、綠褐色甚至黑色，符合阻塞性黃疸進行性加重的特點；出現肝硬化等慢性肝臟損害時可出現全身性黑色素沉著，尤以臉部出現最為明顯且出現最早，與“目青面黑”、“雖黑微黃”的表現極為相似；“大便正黑”、“大便必黑，時溏”當是合并消化道出血的表現；肝硬化的晚期、腫瘤晚期都可出現腹水，表現為“腹滿”；“大便正黑，皮膚爪之不仁”等癥，為久病入絡，瘀血停聚之象；高膽汁酸血癥可通過降低胃腸黏膜血流量，影響胃腸黏膜細胞的能量代謝等機制，損害胃腸黏膜屏障，導致胃腸道黏膜萎縮、糜爛而出現食欲不振，進食后上腹飽脹不適，胃中灼熱嘈雜等表現，故“心中如啖蒜齏狀”；病程已久，正氣受損，故脈見“弱”象。從臨床來看，這時的黑疸與膽汁瘀積形成的肝硬化等慢性肝損害的表現一致。

3　治療

第14條設立了治療女勞疸轉化為黑疸兼有瘀血濕熱的硝石礬石散。硝石礬石散由硝石、礬石等分組成。從其方藥組成來看，該方是功在化瘀血，祛濕濁，方中硝石入血分消堅積，礬石入氣分以勝濕，以加強活血之功。硝石、礬石均為石藥，有礙胃之弊，用大麥粥汁和服，旨在和胃，胃氣得降則膽汁通暢，黃疸能消。但這僅是一個急則治標的方法，癥候里有“腹脹如水狀、大便黑”，急化濕利水、消瘀活血。故吳謙[2]在《醫宗金鑒》中指出：“此方治標固宜，非圖本之治。”

黑疸為谷疸、酒疸、女勞疸久治不愈，瘀血內停或由誤治引起的一種表現，非為一種獨立病證，故歷代醫家根據病因病機的不同，探討了不同的治法。

《外臺秘要》記載治療黑疸采用化瘀除濕熱退黃法、益氣退黃法及溫陽退黃法，分別用硝石礬石散、茵陳丸、赤小豆茯苓湯、茵陳湯、黃芪芍藥桂心酒湯、桂枝湯加黃芪五兩湯、赤小豆散等方治療[3]。沈金鰲[4]在《雜病源流犀燭》論述黑疸病因病機，用腎氣丸、沈氏黑疸方和硝礬散治療。周學海在其著作《讀醫隨筆》中，認為黑疸“其腎水不甚虛，而脾胃自虛，濁氣下溜者，病在中焦，為易治也，其色黑而浮潤；腎水虛甚，吸受脾之濁氣，如油入面，深不可拔，病在下焦，其色黑而沉滯。治中焦者，清胃疏肝，滋腎利水，即小柴胡、茵陳五苓是也；陰黃者，黃連枳實諸理中湯主之。治下焦者，滋腎補肺，不得清胃，更不得利水，滋腎丸、大補陰丸加參、芪可也，必待肺氣已充，腎陰已復，始從清胃利水；若陰黃者，茵陳四逆主之。必須兼用化血之品一二味，如桃仁、紅花、茜草、丹參之類”，對黑疸有較深的認識，對臨床治療黑疸有較好的指導意義[5]。

隨著醫學的進步，現代醫家對黑疸有了更進一步的認識，即以肝腎虧虛為本，瘀血內停為標。治療原則當為補益肝腎、活血祛瘀。并根據病程之長短、邪正之盛衰、是否兼痰兼濕，明辨其標本緩急，處理好補益肝腎與活血祛瘀、除濕化痰的關系[6-8]。以此為基礎，劉文譽等[9]采用溫補腎陽佐用活血法、胡秋未等[10]以通陽化瘀法治療黑疸病都取得了較好的療效。

4　預后

原文中提到“腹滿者難治”，這里的“腹滿”是指腹部脹大，猶似臌脹之狀。其腹大原因，從原文中的“小便自利”，“非水也”來看，當是由于瘀血內停，癥瘕內積所致，而非單純大量腹水形成，這些都可出現在晚期膽管癌、胰腺癌所致的阻塞性黃疸中，預后必然不好，屬難治或不治之癥。故沈金鰲[4]提出“疸至于黑，危險極矣，雖立治之之法，亦未必盡效，毋徒咎醫之不良也”。

5　結論

黑疸到底是不是黃疸，歷來有爭議[11]。有人說黑疸是阿狄森氏病，有人說是陰黃。從以上分析，筆者認為黑疸是黃疸誤治或治療不及時，顏色逐漸加深而形成的重癥瘀膽性改變，與重癥的阻塞性黃疸和肝硬化晚期表現相符，確屬難治之證。但在當今的醫療條件下，臨床醫生應在結合疾病診斷的基礎上，運用中西醫結合的方法積極治療，才能取得更好的治療效果。

[1]黃仰模.金匱要略講義[M].第1版.北京:人民衛生出版社,2003:201-212.

[2]清·吳謙等編.醫宗金鑒·上冊[M].北京:人民衛生出版社,2000:607.

[3]唐·王燾.外臺秘要[M].上海:上海古籍出版社.1987:112.

[4]清·沈金鰲//田思競主編.沈金鰲醫學全書[M].北京:中國中醫藥出版社.1999:299-305.

[5]清·周學海//鄭洪新主編.周學海醫學全書[M].北京:中國中醫藥出版社.1999:295-296.

[6]張甦穎,張環悅.《金匱要略》黑疸之探討[J].山東中醫藥大學學報,2011,35(4):304-305.

[7]白安寧,蔣學仁,衛漩.黑疸病淺析[J].陜西中醫,1997,18(7):313-315.

[8]范先基,石彧,張定進.王三虎治療黑疽病經驗[J].中醫雜志,2005,46(11):820-821.

[9]劉文譽,劉麗秋.溫補腎陽佐用活血法治療黑疸病[J].哈爾濱醫藥2006,26(2):54.

[10]胡秋未,徐志瑛.通陽化瘀治黑疸[J].浙江中醫雜志,2005,(1):19.

[11]張麗艷,林大勇.《金匱要略》黃疸病辨析[J].吉林中醫藥,2008,28(7):537-538.