漿細胞性乳腺炎的中醫治療經驗點滴

周健　程亦勤

漿細胞性乳腺炎，是一種以導管擴張、漿細胞浸潤為病變基礎的慢性非細菌性感染性乳腺化膿性疾病。多因乳頭發育不良、先天畸形、凹陷、乳腺外傷等導致局部導管排泄不暢、分泌物淤滯及阻塞而致局部導管擴張。因破潰后膿液中夾雜粉刺樣物質，故中醫稱之為粉刺性乳癰。唐漢鈞教授等將之分為溢液期、腫塊期、膿腫期和瘺管期[1]。西醫將之分為急性期、亞急性期和慢性期[2]。中醫藥治療漿細胞性乳腺炎有著明顯的優勢[3-5]。筆者在西學中跟師學習中跟隨程亦勤老師治療了大量該疾病患者，總結了程老師10余年來對漿細胞性乳腺炎的辯證施治及手術治療的臨床經驗及體會，有所啟發。程亦勤老師提倡發揮中醫特色，分階段施治，內治外治相結合、各有側重，取得痊愈率高、乳房損傷小的療效。現總結經驗如下。

1　分期與辨證相結合，中藥內治基礎上輔以手術外治

女子乳頭屬肝，乳房屬胃，而足厥陰之脈又貫膈，布肋脅。《外證醫案匯編》說“乳證，皆云肝脾郁結，則為癖核；胃氣壅滯，則為癰疽”，漿細胞性乳腺炎患者多有乳頭凹陷畸形，加之肝氣郁滯，營氣不充，經絡阻滯，氣血瘀滯結塊，釀腐成膿，潰后成瘺。所以治療該病應從肝經、胃經著手。

急性期或腫塊期患者出現乳房結塊紅腫疼痛，伴有發熱、頭痛，口苦，大便干結，舌質紅，舌苔黃膩，脈弦數，屬肝經郁熱證。急病治其標，從肝脾論治，以中藥內治為主，包括以下方面：疏肝清熱用藥為柴胡、黃芩、蒲公英、蛇舌草、金銀花、生地等；涼血通絡，急性期患者乳腺表現為紅腫、結塊，膿腫未成，乳腺組織內血滯、痰凝互織，夾有熱毒，故佐以涼血通絡，行氣化瘀之藥，如丹皮、赤芍、青皮、王不留行、川芎等；收斂去脂，部分病人患側乳孔可見淡黃色脂質樣物泌出，手術中可見乳腺導管內大量白色、土黃色脂膏樣物溢出。均提示本病患者乳腺導管內脂質樣分泌物較多。佐以烏梅、生山楂、五味子、炒麥芽等收斂去脂。外敷金黃膏，外敷藥膏每天持續6～8小時即可，時間過久容易引起皮膚過敏，注意乳頭乳暈區不宜被油膏敷蓋。對于紅腫熱痛明顯者，需以7劑為一個用藥周期，以便能及時調整用藥。一般1個月為一個評估周期，以評判內治效果和是否需配合手術療法。

膿腫期病情趨向穩定，病人臨床表現為紅腫范圍縮小，皮膚暗紅，破潰流膿。患者舌紅，苔薄白，脈數滑，屬肝經郁熱型。該時期病情發展相對緩和，應以手術清除病灶為主，中藥內治為輔。中藥內治主張疏肝清熱、和營消腫、托毒外出，方選柴胡清肝湯(柴胡、黃芩、生地、當歸、芍藥、川芎、山梔、天花粉、防風、牛蒡子、連翹、甘草各3 g)合透膿散加減(當歸6 g、生黃芪12 g、炒穿山甲3 g、川芎9 g、皂角刺5 g)。該藥方同樣適合切開擴創術后脫腐期。

患者進入瘺管期后臨床表現為局部紅腫疼痛消退，膿水稀薄，或創腔內肉芽色淡，周圍遺留僵塊，舌淡，苔薄白，脈細。屬余毒未清型，治當益氣健脾、生肌去脂。自擬方：生黃芪15 g、當歸9 g、炒白術9 g、丹參15 g、川芎9 g、陳皮9 g、生山楂30 g、蛇舌草15 g、生甘草6 g等。該時期自愈的可能性極小，主張手術為主。

2　靈活運用中醫外治、手術方式

漿細胞性乳腺炎很少能自愈，缺乏特效藥物可以治療。目前，還是以外科手術為主，手術切除病灶是目前治療該病最有效、徹底的方法[6-7]。外治方法應根據病程、具體情況選擇。常用的中醫外治、手術方法有：

藥線引流：適應于膿腫形成者行切開排膿后，或竇道不愈。用桑皮紙搓成粗細、長短不一的紙線．外加祛腐生肌的九一丹(熟石膏9份、升丹1份)插入瘡口，使膿水外流，去腐生肌。

切開擴創術：為具有中醫特色的手術，手術打開膿腔，清除膿液及壞死組織，用凡士林紗布加九一丹用血管鉗插入膿腔或竇道的底部。術后脫腐階段使用紅油紗、九一丹去腐生肌；腐去新生階段使用白玉膏、生肌散生肌收口，并酌情使用清涼油粘合創腔并墊棉綁縛促進愈合。

乳頭矯形法：必定與乳頭楔形切開法相結合，適用于乳頭先天凹陷，必須予以鍥形切開，保留的乳頭、乳暈組織應在3/5以上者，可直接采用1號絲線沿乳頭乳暈切緣對位單純縫合3～4針，對凹陷明顯者，還可在乳頭下作一口字形荷包縫合，但需掌握好松緊度。一般均在7天左右拆線。這樣可最大程度的恢復乳頭乳暈部外形，多數病例可獲得較滿意的效果(與以前乳頭凹陷相比較)[1]。

拖線法：適用于病灶范圍較大、或病灶與乳頭孔相通、但乳頭凹陷不嚴重者。可用4～5股4號絲線或紗條(一般用紅油膏紗條)每天換藥時可來回拖拉，清洗后再上九一丹拖回。能使藥物充分接觸未切開的內腔瘡面，發揮提膿祛腐的作用，又起到引流的作用。一般10～14天拆線[1]。拆線后的1～2天內可使用生理鹽水沖洗創腔，沖洗出殘留膿液。創面干凈后配合墊棉加壓法促使內部創面粘合。通過此方法可把乳房部的外形損傷減低到最小。

化膿期與瘺管期手術方式的選擇以切開擴創術為主，術中應仔細檢查是否有通向乳頭病變導管，若有必須切開病變導管至乳頭下。手術方式亦根據病灶的部位、大小、數量及深淺而靈活掌握，注意保護皮膚，盡量減少損傷。術后配合中醫換藥，結合中藥內治輔助達到痊愈。如乳房腫塊遠離乳暈，位于C區周圍者，可單純手術切除腫塊并一期縫合。而腫塊局限，紅腫消退的慢性期患者，可采取象限切除并作一期縫合。

3　病案舉例

患者，女，33歲。自幼左乳乳頭凹陷。左乳結塊疼痛半年，外院行切開排膿術后3月余，1周來疼痛加重，同時面部皮疹，雙下肢大量結節性紅斑。伴有乏力，怕冷。左乳外上象限至乳暈部捫及拳頭大小腫塊，皮色暗紅，乳暈外側見一竇口，擠壓時有淡膿血水溢出。門診核磁共振檢查提示：漿細胞性乳腺炎，病變侵及1個象限，累及乳暈下。舌紅、苔白膩，脈弦滑。該患者病程較長，歷經腫塊期、膿腫期進入瘺管期，病情又有反復加重，屬虛實夾雜證，粉刺性乳癰之余毒未清證。治當以手術為主，中藥內治為輔。遂予收治入院，完善檢查，于2012年3月7日硬膜外麻醉行漿細胞性乳腺炎切開擴創術，術中清除壞死組織后作乳頭矯形縫合術。術后病理證實為漿細胞性乳腺炎。中藥擬疏肝清熱，和營托毒，佐以除濕止癢。處方：柴胡9 g、黃芩9 g、蒲公英30 g、忍冬藤30 g、全瓜蔞15 g、皂角刺9 g、當歸9 g、陳皮9 g、地膚子15 g、白鮮皮15 g、苦參30 g、生甘草6 g。術后應用九一丹、紅油膏提膿祛腐10天后瘡面新肉生長，膿凈腐脫，拆除乳頭矯形線，改用生肌散。又過9天創腔逐漸收口，予清涼油生肌收口，墊棉綁縛，患者面部皮疹有所好轉，下肢結節性紅斑大部分消退。治當益氣健脾、生肌去脂，佐以除濕止癢。處方：生黃芪15 g、丹參15 g、陳皮9 g、川樸9 g、生山楂30 g、柴胡9 g、黃芩9 g、蒲公英30 g、忍冬藤30 g、地膚子15 g、白鮮皮15 g、苦參30 g、側柏葉15 g、生甘草6 g。經過10天治療，創腔愈合，患者皮疹及下肢結節性紅斑基本消退。

4　思考與體會

漿細胞性乳腺炎的病因不明，大多數患者發病并無明顯誘因，故認為是一種自身免疫性疾病[8]。國際上針對漿細胞性乳腺炎的免疫相關性治療尚未見報道。例如該病人發病后出現面部皮疹及四肢結節性紅斑等癥情，程老師認為當依據中醫“異病同治”原則，以治療漿細胞性乳腺炎為主，兼顧全身表現對癥下藥。當乳腺炎之膿毒得以外泄，病情向愈時，則引發面部的皮疹和下肢結節性紅斑的病因去除，全身皮損也隨之消退。

本病患者大多有反復發作史或在外院已行多次治療，病情較復雜，病灶累及的范圍較廣，手術之前進行乳房部核磁共振成像檢查是必要的，醫生在手術前對病灶的范圍、數目、深度有個大解，可提高一次擴創手術成功的概率。漿細胞性乳腺炎腫塊期患者乳腺表面紅腫疼痛不明顯者，需與乳腺癌、乳腺囊性增生病等鑒別。彩色多普勒B型超聲(彩超)、MRI等檢查比較快捷方便。彩超聲像圖表現為：急性期腺體內可探及邊界不清，形態不規則的低回聲區或囊實性混合性結節，即漿細胞乳腺炎的“包塊”[9]。必要時行空芯針穿刺組織學檢查以排除乳腺癌。

保守治療過程中，如果膿液多，有波動感，應先行切開引流，待炎癥控制后再行二次手術[10]。注意手術時機的選擇：腫塊期患者以保守治療不超過3個月為宜，病程過長導致皮膚大面積潰爛受損，病變范圍變廣，導致手術復雜、損傷大，對術后乳房外形影響較大。

切開擴創術后仍需針對病患個體進行整體化治療：(1)中醫換藥需仔細耐心，局部辨證與辨病結合，注意觀察創面情況。(2)輔助中藥內治，需兼顧病人可能伴有的癥狀，如性情急躁易怒、便秘、失眠，及時與病人溝通，調整用藥。而月經與乳腺在生理和臨床疾病表現方面具有內在的聯系性和共同的激素依賴性[11]，臨床發現術后病人月經不調可能加重疾病的反復。故月經前期輔以補腎助陽，如巴戟天、菟絲子、淫羊藿等；月經期血海滿溢輔以溫陽活血化瘀因勢利導，如當歸、紅花、益母草、穿山甲等；經后調補腎陰并逐步助陽充實腎陰，使沖任二脈通暢，有利于乳腺的修復。(3)術后隨訪肝功能、垂體泌乳素水平。重視清淡飲食、忌重油葷，控制海鮮、牛羊肉等發物的進食等可控制疾病、降低復發率。

[1]程亦勤.唐漢鈞治療粉刺性乳癰經驗[J].山東中醫雜志，2005，24(7):437-439.

[2]耿翠芝，吳祥德.漿細胞性乳腺炎的診斷與治療[J].臨床外科雜志，2007，15(6)：376-377.

[3]程亦勤,陳紅風,劉勝，等.149例漿細胞性乳腺炎的中醫藥治療及臨床病情分析[J].浙江中醫雜志,2005,40(3):114-116.

[4]周忠介．漿細胞性乳腺炎治驗98例[J].遼寧巾醫雜志，1995，10(22)：456-457．

[5]趙立娜,祝東升,王志堅，等.中醫藥分期治療漿細胞性乳腺炎159例[C].//中華中醫藥學會外科分會、山東中醫藥學會外科專業委員會2008年中醫外科學術年會論文集.2008:179-181.

[6]阮華，楊紅健．漿細胞性乳腺炎診治體會[J].浙江臨床醫學，2003，2(5)：108-110．

[7]顧斐．鄒強．漿細胞性乳腺炎的診治：附80例臨床分析[J].外科理論與實踐，2006，11(2)：156-158．

[8]吳翠芝，吳祥德.乳管擴張癥50例臨床分析[J].中國實用外科雜志，1994，14(6)：336-337. 漿細胞性乳腺炎的診斷與治療[J].臨床外科雜志，2007，15(6)：376-377.

[9]張縉熙，蔣玉新．淺表器官及組織超聲診斷學[M]．北京：科學技文獻出版社，2000：121．

[10]張云，徐紅，漿細胞性乳腺炎的研究進展[J].武警醫學院學報，2010，19(6)：506.

[11]寧連勝，方志忻.現代乳腺疾病治療學[M].2版.北京：人民衛生出版社，2007：27-29.