HIV感染者膽囊切除圍手術期處理*

劉保池 張磊 蘇錦松

（上海市公共衛生臨床中心外科 上海 201508）

膽石病是普通的外科常見疾病。如果是HIV感染者合并膽囊結石，很多綜合醫院往往缺乏如何處理的經驗。HIV感染者免疫功能低下，手術并發癥多，有發生職業暴露的風險，與普通患者相比，圍手術期需要一些特殊的治療措施。隨著抗逆轉錄病毒藥物治療(ART)的應用，HIV感染者生存期明顯延長，全國每年又有數萬新增的HIV感染患者，所以HIV感染者合并外科疾病需要手術治療者越來越多。上海市公共衛生臨床中心是收治HIV感染者的定點醫院，自2009年6月至2012年6月，對20例HIV感染合并膽囊結石患者進行手術，取得了較好的治療效果，現報道如下。

1 對象與方法

1.1 對象

自2009年6月-2012年6月，手術治療HIV感染合并膽囊結石患者20例，年齡29～65歲，平均（47.9±9.7）歲；其中男16例，女4例。

1.2 方法

HIV感染由當地疾病預防控制中心進行確診，手術前完成常規檢查，用流式細胞儀檢測T淋巴細胞亞群，CD4 T淋巴細胞＜200 cell/μl者，給予口服SMZ和氟康唑預防肺孢子蟲肺炎和真菌感染。如果發現有結核、真菌等感染者首先進行抗結核、抗真菌等治療，待患者一般情況穩定后再實行手術。1例急診患者，因膽囊結石合并壞疽性膽囊炎，在完成必要檢查后行急診手術。HIV感染合并血友病患者術前1天應用凝血Ⅷ因子2 000單位兩次。手術當日及術后3 d每天應用凝血Ⅷ因子6 000 U，根據傷口是否有滲血或腹腔引流情況逐漸減量，其它圍手術期治療與常規手術相同。預防性應用抗生素從術前麻醉開始，其中6例患者抗生素應用時間為2 d，其他患者抗生素應用到切口拆線或感染癥狀消失，所有患者在圍手術期均持續應用ART。術后第一天開始腸內營養，胃腸道功能未恢復者給予腸外營養，維持水電解質平衡，根據患者情況繼續應用抗病毒、抗結核等相關的抗感染治療。根據是否發生感染性并發癥分為2組，分析比較發生并發癥的危險因素。

1.3 統計學分析

采用SPSS 16.0統計學軟件進行分析，計量資料采用(±s)表示，組間均數比較采用LSD-t檢驗；線性相關分析采用Pearson相關分析，檢驗水準α=0.05，P＜0.05為差異有統計學意義，P＜0.01為差異有顯著統計學意義。

2 結果

患者全部在全麻下行膽囊切除手術，其中5例為血友病HIV感染者，1例血友病膽囊結石合并壞疽性膽囊炎，急診手術膽囊切除時發生膽囊創面出血，電凝和縫合結扎后出血更甚，應用紗布墊壓迫創面止血，放置腹腔引流后縫合關閉腹腔，應用凝血Ⅷ因子和凝血酶原復合物，術后5 d拉出壓迫在創面的紗布墊。其他患者均為擇期手術，手術過程順利，術后5例發生膿毒癥，經抗感染治療后痊愈，無手術后死亡。發生膿毒癥與非膿毒癥組的有關檢測指標獨立樣本t檢驗比較見表1；5例膿毒癥患者手術前后各項指標配對t檢驗比較見表2。術前CD4與術前血紅蛋白相關性分析見圖1，術前CD4與術前白蛋白相關性分析見圖2。

3 討論

3.1 免疫功能與感染并發癥

HIV感染人體后，可以破壞CD4 T淋巴細胞。隨著CD4 T淋巴細胞的減少，免疫功能進行性低下，患者容易合并各種機會性感染，手術后感染性并發癥明顯增高[1-4]。CD4 T淋巴細胞計數作為直接評估免疫功能的重要指標，提示HIV感染患者免疫系統損害的程度。有文獻報道HIV感染者腹部手術后感染性并發癥發生率為55.0%，病死率30.0%[5]。我們對20例HIV感染者作膽囊切除，5例發生膿毒癥，發病率為25.0%，無手術死亡。對患者術后膿毒癥相關危險因素獨立樣本t檢驗顯示，術前CD4 T淋巴細胞絕對值、CD4/CD8比值、血色素及術后CD4 T淋巴細胞絕對值、血色素、血清白蛋白水平是發生感染并發癥的危險因素（表1）。對術前CD4與術前血紅蛋白相關性分析，r=0.752，P=0.001，差異有顯著相關性，術前CD4與術前白蛋白相關性分析，r=0.765，P=0.001。提示HIV感染者術前有貧血和低蛋白血癥，多伴有CD4水平低下。

表1 膿毒癥組與非膿毒癥組獨立樣本t檢驗比較

表2 5例膿毒癥患者手術前后各項指標配對t檢驗比較

圖1 術前CD4與術前血紅蛋白相關性分析

圖2 術前CD4與術前白蛋白相關性分析

3.2 圍手術期抗感染治療

膽囊切除均在全麻下進行。如果患者既往發生過卡氏肺孢子蟲肺炎或真菌感染，術中呼吸機正壓通氣有可能會導致肺部陳舊病灶的擴散，術后如果發生肺部感染，病情進展很快，一般抗感染治療效果很差。所以我們對CD4＜200 cell/μl的患者，常規預防性應用SMZ和氟康唑能預防肺孢子蟲肺炎和真菌感染。膽囊切除屬于二類手術切口，預防性應用抗生素可以減少手術部位的感染[6-9]。但是對HIV感染者預防性應用抗生素需要多久，未見有關報道。我們對6例膽囊切除患者術后用抗生素不超過2 d，沒有發生外科部位感染，所以對HIV感染者預防性應用抗生素可以參考普通患者的應用方法。如果患者已經發生感染性并發癥，則需要選用有效的抗生素直到感染得到控制。本組5例患者發生了膿毒癥，經抗感染治療、營養支持等處理，患者發熱等癥狀均較快恢復，手術前后有關指標配對t檢驗沒有顯著差異。

3.3 血友病艾滋病膽囊切除的圍手術期處理

血友病患者手術的危險性主要是術中、術后的出血問題[10-14]。血友病一般分為3型（甲、乙、丙，或A、B、C），由于血友病甲缺乏凝血因子Ⅷ，若不補充凝血Ⅷ因子，其凝血因子Ⅷ活性一般低于5.0%，血友病可以因微小的傷口出血不止而危及生命，補充凝血因子后可以基本達到正常的凝血功能。術前、術后Ⅷ因子的使用可以采用估算方法，輸入每公斤體重1單位的凝血因子Ⅷ，可使循環血液中的因子Ⅷ水平增加2.0%～2.5%，生物半衰期為8～12 h。成人術前1 h提高到80.0%左右約需要2 400 單位。我們對5例艾滋病血友病患者行膽囊切除術，在手術前一日分2次應用凝血Ⅷ因子共4 000 u，術后每天應用凝血Ⅷ因子6 000 u，體內Ⅷ因子濃度維持在80.0%以上。但是對于合并肝硬化患者，僅補充凝血Ⅷ因子不能糾正凝血功能的障礙，還要補充凝血酶原復合物、纖維蛋白原等，緊急情況下對彌漫的手術創面滲血，采用損傷控制外科技術，用紗布墊填塞壓迫控制止血。我們在對1例肝硬化合并壞疽性膽囊炎、膿毒癥急診手術患者切除膽囊后創面出血，用常規方法縫合結扎膽囊止血無效，采用5條紗布墊填塞壓迫創面控制出血，術中靜脈輸注Ⅷ因子和凝血酶原復合物，術后繼續每天靜脈輸注Ⅷ因子6 000 u連用5 d，手術創面滲血及腹腔引流停止，然后拔出紗布墊，術后傷口愈合良好。一般手術3 d后Ⅷ因子可逐漸減量，改為每次1 200 u，2 次/d，體內Ⅷ因子濃度大約維持在50.0%左右，維持到術后7 d。如果手術切口愈合良好，可以停用Ⅷ因子。所以血友病艾滋病患者膽囊切除術前、術中、術后凝血因子的替代治療是保障手術成功的關鍵。

3.4 預后

由于ART的臨床應用，HIV感染者可以長時期處于比較穩定的生理狀況，而凝血Ⅷ因子的應用大大增加了血友病患者手術的安全性。本組資料報道的20例HIV感染合并膽石病的患者，包括血友病合并膽石病患者的全面檢查、認真做好手術風險評估、合理的圍手術期治療、包括一般的保肝治療、應用抗生素控制感染、圍手術期持續應用ART、術中仔細止血，大多數患者能夠耐受外科手術，切口愈合良好，無手術后死亡。對HIV感染者合并外科疾患進行治療，外科醫師需要掌握感染內科、血液科、藥理學等多學科知識，合理的抗感染治療才能有效減少HIV感染者膽石病的手術并發癥，降低病死率。

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