JCI標準下社區衛生診療流程對全科醫療服務的效果評價

龔慧青 楊建玲 金嵐

（上海市閔行區龍柏社區衛生服務中心 上海 201105）

JCI國際醫院管理標準（簡稱JCI標準）是目前醫院質量管理中公認的國際標準，是醫院安全與規范化管理的標志[1]。它代表了醫院服務和管理的最高水平，是世界衛生組織認可的認證模式。為更好地實現以全科為基礎的目標，協調好各臨床科室和公共衛生，為居民提供可及性、整體化、連續性的全科診療服務，我中心借鑒“以病人為中心，持續的改進醫療質量，保障患者安全”的JCI核心理念，結合上海市社區全科診療服務的特點，再造社區衛生診療流程，并對該診療流程的應用效果進行初步評價，結果報告如下。

1 材料與方法

1.1 對象

2011年7-10月本社區衛生服務中心對全體115名在職醫護人員進行JCI標準核心理念及新的診療流程管理培訓。在培訓前（2011年6月1日-6月30日）采用隨機簡便抽樣的方法抽取149名患者為對照組，其中男73人（48.99%），女76人（51.01%）；在培訓及新流程實行后（2011年11月1日-11月30日），采用同樣方法抽取121名患者為干預組，其中男40人（33.06%），女81人（66.94%）。所有對象均無精神病史、無認知障礙和意識障礙。兩組患者在性別、經濟狀況及文化程度上，差異無統計學意義（P＞0.05)。

1.2 方法

1.2.1 按JCI標準診療流程制訂

JCI標準診療流程的制訂采取兩種方法：①中心課題組以討論的形式學習JCI標準及其核心理念，然后制作JCI標準流程圖并指訂各項制度和操作規范；②專家咨詢法，通過寄發調查表的形式征求專家的意見；專家在提出意見后以不記名的方式反饋回來，組織者將得到的初步結果進行綜合整理，然后反饋給各位專家，請他們重新考慮后再次提出意見；經過幾輪的匿名反饋過程，專家意見基本趨向一致；組織者制訂出適合社區全科醫療的診療和管理模式，建立JCI標準下的社區衛生診療管理流程。

培訓前患者的就診模式，按照預檢-掛號-就診-配藥-離院的流程進行，醫生診療過程中未給予心理疏導及健康告知。以JCI標準建立的社區衛生診療流程，實現了全科醫師門診前的準備（包括儀容儀表、檢查血壓計及急救藥品等是否處于備用狀態；接診時先通過居民電子檔案了解患者的基本信息；規范全科醫師診療各階段的行為，強化了心理疏導及健康宣教環節；根據診斷結果對患者進行中心內部各部門的分流處置及衛生站點的隨訪管理。

1.2.2 全科醫師JCI標準培訓

2011年7～10月由課題組長以授課形式，對本中心115名全科醫師及醫生助理進行培訓。培訓內容包括JCI核心理念（如何對患者提供可及性及連續性的醫療護理服務、患者的權利、患者的評估及教育等）；對JCI標準再造的社區衛生診療流程進行解讀，熟悉診療流程；由三級醫院的專家對慢性病的成因及如何通過傾聽、同理的方式進行心理疏導，如何養成健康生活方式、提高患者自我防病能力等。然后各科室自行組織學習及模擬演練，培訓結束前由醫務科進出科考試，不合格不能上崗。

1.2.3 調查方法

自行設計的調查問卷，內容包括：①患者一般信息，如年齡、地址、文化程度等；②就醫基本信息，如就醫狀況、來我中心頻率等；③個人健康信息，如是否為慢性病患者、慢性病類型等；④全科醫師在診療過程中各步驟執行情況的評價指標；⑤患者對流程各環節的滿意度。自行評定滿意度級別為：滿意、較滿意、一般、不滿意。

分別于干預前、干預后對對照組和干預組患者進行一對一問卷調查，采取不記名的方法，由醫務科工作人員進行調查，核對無缺項后當場收回。

1.3 統計學方法

采用實驗性研究方法進行回顧性對比分析。數據應用Excel整理、SPSS 19.0統計軟件進行卡方檢驗，P＜0.01為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 診療行為及患者服藥依從性比較

經過JCI標準的診療流程再造，全科醫生門診操作更加規范，臨床預防做得更細，各項告知更加具體，服務規范率明顯提高，前后比較差異有統計學意義（P＜0.01）?；颊呔驮\后是否按醫囑服藥的依從性在培訓前后無明顯改變，差異無統計學意義（P＞0.05，表1）。

2.2 培訓后兩組患者滿意度比較

經過全面培訓后，干預組患者對社區診療過程各項服務的滿意度均較對照組有顯著提高，差異有統計學意義（P＜0.01，表2）

3 討論

3.1 JCI社區衛生診療流程的成效

3.1.1 體現以人為本的服務理念

表1 JCI流程下醫生診療行為及患者服藥依從性比較 n (%)

以JCI標準理念再造的社區衛生診療流程強調了“以患者為中心，關注患者安全，持續改進醫療質量”的核心理念，要求全體社區醫務人員在門診醫療服務的過程中做到細心、耐心、熱心、精心服務。

要做到以患者為中心，就必須主動了解患者的期望和需求，知道其所處的狀態，進而采取安全有效的診治方法[2-3]。采取新流程后，全科醫師提前做好接診的準備，使準備階段與預檢分流同步進行，這樣醫生可以隨時掌握接診患者的疾病情況及做好充分的應急心理準備，并按照診療流程有條不紊地進行診療，同時也相對延長了患者問診過程的時間，使醫療衛生服務更具“人性化”。

堅持“以人為本”的思想，應當將“人性化”貫穿于醫療服務的整個過程中[4]。如了解患者對自己所患疾病的看法、對診斷及治療的認同、力求達到醫患雙方對疾病發生、演變和如何延緩疾病發展的共識。認真履行告知義務，告知義務是社區醫生對患者的知情權、選擇權的尊重以及自身責任感的展現。醫生在診療過程中應認真履行告知義務，并將告知的內容詳盡的體現在口頭宣教及（和）電子病歷中。這樣“以人為中心”的健康照顧[5]，不但有利于增進彼此的信任感，而且為后期治療方案的順利實施和預防保健知識的有效采納奠定了堅實的基礎，是創建和諧醫療環境的關鍵所在。

3.1.2 有利于規范醫療行為

由于患者在診療過程中所涉及的指標往往與醫療質量緊密相關[6]，它反映的是醫療操作的科學性和嚴謹性，因此這種科學的診療流程能在心理上增加患者的醫療安全效度。全科醫生依據診斷結果進行社區內部各部門的分流處置，保證了社區衛生服務的專業性、規范性和合理性。

在社區門診中，少數醫務人員采集病史不翔實、觀察病情不仔細、過度依賴實驗室和影像檢查而忽視體格檢查，導致診療過程中情況不明確、依據不充分，易誤診或診療不準確[7]。本結果顯示，執行新的診療療程以后，社區醫生病史采集、體格檢查的規范率及病史記錄的真實性均有所提高。

3.1.3 為醫務人員搭建了繼續學習的平臺

部分居民對社區衛生服務中心感到不信任[8]，個中原因是缺乏醫療安全感。這就要求作為社區的全科醫師，不僅要具有全科醫學的思維模式，更要提高對社區健康問題和疾病的防治能力[9]。按照循證醫學觀點，全面掌握常見疾病的診療指南和專家共識，JCI社區衛生診療流程為醫務人員搭建了學習平臺。

3.1.4 體現基本醫療和公共衛生服務的有機結合

JCI社區診療流程中加入了健康教育的內容。由于在社區就診的患者文化程度、社會經歷、年齡層次、個性各不相同，對健康宣教方式的需求也不同[10]。這就要求全科醫生站在患者的角度上，設身處地體會患者的感受，進行有的放矢的健康宣教，提出符合患者心身疾病的醫學建議。如找出健康行為無法實施或難以堅持的原因，進行卓有成效的健康指導，必要時讓家屬共同參與督促支持。這反映出全科醫生對疾病的精確把握程度和對預后的前瞻性預測，很好地體現社區醫生“臨床預防”的功底和水平，體現基本醫療和公共衛生服務的有機結合。

3.2 存在不足及改進措施

從資料可見，目前兩組患者的遵醫囑服藥及規范服藥的比例差異不明顯。這有可能與居民對遵醫囑服藥的重要性認識不足及相關知識了解不夠有關，建議從以下兩個方面加以改進。

3.2.1 減少用藥的復雜性

全科醫師在制定治療方案時要盡可能降低用藥的復雜性，可以設立咨詢窗口為患者提供安全用藥咨詢服務，盡量使用基本藥物目錄范圍的藥物，采用緩釋或長效制劑方便服藥，避免重復用藥和不合理用藥，制訂治療方案時應與患者共同商量、從心理上打消患者對服藥的恐懼感，提高服藥的依從性及規律性。

3.2.2 提高患者對藥物治療重要性的認識

系統的健康教育是預防和控制慢性病的基礎和前提，健康教育的效果直接影響慢性病患者的健康信念模式。通過健康教育可使患者掌握基本的用藥知識及藥物的不良反應,認識藥物治療的重要性,這些可增強患者治療的信念，提高藥物治療的依從性。胡亞飛等[11]的研究表明，上海市民的基本醫療素養和慢性病預防及生活方式素養普遍偏低。因此加大以合理用藥為主題的健康教育，進一步提高患者治療的依從性是今后健康教育的內容之一。

[1] 徐蕊, 孫麗, 林愛娟, 等. 基于JCI標準對急診病人非技術質量滿意度調查[J]. 現代醫院管理, 2011, 9(5): 52-55.

[2] JCI. Joint Commission International accreditation standards for hospital[M]. 2nd ed. Chicago: Joint Commission resources, 2002: 145-156.

[3] Bahcecik N, Ozturk H, Antropol C. The occupational safety and health in hospitals from the point of nurse[J]. Coll Antropol, 2009, 33(40): 1205-1214.

[4] 鄭洪榮. 腫瘤外科醫患糾紛的成因及防范措施[J]. 中醫藥管理雜志, 2011, 19(2): 173-174.

[5] 沈菲, 韓一平, 高揚, 等. 探索全科醫師社會價值感和自信心的培養[J]. 中華全科醫學, 2012, 10(9): 1438-1439.

[6] 李軍, 周保利, 謝苗榮, 等. 北京三級醫院醫療質量推薦指標體系的構建[J]. 中華醫院管理雜志, 2011, 27(4): 254-257.

[7] 唐維新. 保障患者安全是醫院的根本任務[J]. 中國醫院,2008, 12(7): 9-10.

[8] 鮑勇, 杜學禮, 張安, 等. 基于社區健康管理的上海市家庭醫生制度發展戰略與策略(續完)[J]. 中華全科醫學,2012, 10(8): 1163-1181.

[9] 張運利, 李文. 關于建立新型全科醫生崗位培訓計劃之思考[J]. 中華全科醫學, 2012, 10(3): 466-467.

[10] 徐建文, 姜秀文. JCI全員動員教育模式對病人醫學應對能力的影響[J]. 中國護理研究, 2011, 25(4): 950-952.

[11] 胡亞飛，劉麗, 顧沈兵, 等. 上海市居民健康素養狀況及影響因素分析[J]. 健康教育與健康促進, 2012, 7(2): 81-89.