重癥H7N9禽流感患者的院內感染預防措施

姚媛媛 賀 玲 馮 波

姚媛媛:女，本科，護師

禽流感病毒屬正粘病毒科甲型流感病毒屬，依據其外膜血凝素(H)和神經氨酸酶(N)蛋白抗原性不同，目前可分為16個H亞型(H1～H16)和9個N亞型(N1～N9)。禽甲型流感病毒除感染禽外，還可感染人、豬、馬、水貂和海洋哺乳動物。可感染人的禽流感病毒亞型為H5N1，H9N2，H7N7，H7N2，H7N3［1］，我科2013年3～4月收治人感染H7N9重癥病例6例。根據衛生部人感染H7N9禽流感醫院感染預防與控制技術指南(2013年版)，結合我科情況迅速制定了相應的院內感染防控流程和具體的操作規范，醫護人員按照要求進行診療及護理，無患者及醫護人員發生院內感染。現將具體做法總結如下。

1 臨床資料

2013年3～4月，我科收治6例危重癥人感染H7N9禽流感重癥肺炎患者，所有病例均符合中華人民共和國衛生部H7N9禽流感診療方案。男4例，女2例。年齡31～61歲，平均年齡(46.3±12.3)歲。發病至入院時間7～11d，平均(8.5±1.9)d。氣管插管時間為發病后5～11d，平均(7.5±2.5)d。其中1例患者從事家禽宰殺業，1例從事禽類貨物運輸，1例為職業廚師，有過雞接觸史，1例居住地附近有養豬場，近期有豬生病，另2例患者發病前沒有明確接觸史。臨床表現中首發癥狀為干咳、發熱者5例，體溫37.8～39.8℃，平均體溫(38.8±0.8)℃;4例患者早期病程中均未出現咽痛、流涕等卡他癥狀，隨病程進展，4例患者出現呼吸困難，氧合指數77.5～100 mmHg。6例患者入院時均存在循環功能障礙，使用血管活性藥物維持;胸部影像資料顯示5例患者早期均以肺部滲出為主，隨病程進展逐漸出現肺部實變影，治療約兩周后4例患者肺部實變影已逐漸消散，所有患者后期均合并細菌感染。治療上先后給予抗病毒、抗感染、機械通氣、營養支持、鎮靜、增強免疫力等治療，6例患者均于入院后25～28 d連續3 d病毒核酸檢測均為陰性。所有患者均治愈出院。

2 預防措施

2.1 病室環境及配置患者入住重癥醫學科層流負壓病室，開啟空調凈化系統，負壓設置為－30 Pa，每小時換氣次數12～15次。室溫22～25℃，濕度40%～60%，房門隨時關閉。配置感應式洗手池，配備有專用的體溫表、聽診器、簡易呼吸器，病室內有中心供氧及負壓吸引系統，放置腳踩式帶蓋垃圾桶及利器盒。每間病室門口放防護物、口罩、帽子、乳膠手套、快速洗手液等防護用品［2］。

2.2 污染物與物體表面消毒處理接觸污染的環境和物品是人感染高致病性禽流感病毒可能的感染途徑之一，對污染物與物體表面消毒處理是預防控制醫院內醫護人員發生人禽流感醫院感染的有效措施之一。被人禽流感患者污染的物品與物體表面的消毒處理方式根據被處理物品與環境可耐受情況進行選擇［3］。

2.2.1 環境消毒用1000 mg/L含氯消毒液對床單元物體表面(床、床頭桌)、吊塔、墻面、門及門把手等進行消毒，30 min后再用清水擦拭，每天一次，抹布專用，用后消毒。地面每天清水拖地，有血液、尿液等污染時立即用1000 mg/L含氯消毒液覆蓋30 min，清除覆蓋后拖地，拖把專用。

2.2.2 儀器、設備消毒病室里的儀器、設備，如監護儀、輸液泵、呼吸機、血濾機表面由管床護士每日兩次使用表面消毒紙巾進行擦拭。

2.2.3 引流液、分泌物的消毒處置患者大量血液、尿液等體液時，應加入1000 mg/L含氯消毒劑(1000 ml加2片)于加蓋容器中，作用30 min后傾倒。患者行連續靜脈－靜脈血液凈化(CVVH)時廢液袋中先加入50 ml濃度為1000 mg/L含氯消毒劑(1000ml加2片)與廢液預混，換袋后將廢液袋進行熱力清洗。臉盆、便盆等也采用熱力清洗消毒，清洗后待干備用。

2.2.4 污染被服的處理污染被服放入雙層黃色垃圾袋中統一焚燒處理。在患者解除隔離后，其被服放入黃色垃圾袋中，由護理人員標注清楚后送專業洗滌公司處理。

2.2.5 醫療垃圾的處理所有醫療垃圾雙層垃圾袋達3/4滿即扎口密閉，按特種垃圾進行焚燒處理。

2.3 醫務人員防護

2.3.1 制定醫務人員進出負壓病房規范入病房時手消毒，穿戴防護服、護目鏡、3M牌N95口罩，戴一次性乳膠手套。出病房時，脫一次性手套，手消毒，脫帽子口罩及面罩，脫隔離衣，出病室后手消毒或洗手。穿著隔離衣時不能到其他清潔區域進行操作或取物。

2.3.2 手消毒手是傳播醫院感染的重要途徑，要預防控制醫院內醫護人員發生人禽流感的醫院感染，接觸人禽流感及疑似患者的醫護人員在操作后及離開污染區時必須對雙手進行徹底消毒。洗手時嚴格按照六步洗手法，洗手時間不少于1 min，在使用手消毒劑時要注意將消毒劑覆蓋雙手全部表面，一般用量約3～5 ml，按照六步洗手法的要求按次序搓洗每個部位，消毒作用時間不少于1 min。

2.3.3 進行護理操作的防護要求進行護理操作時均使用一次性物品，接觸患者標本、處理其分泌物、排泄物、使用過的物品需二級防護，4 h更換1次口罩并且穿工作服、隔離衣、鞋套，戴手套、工作帽。每次接觸患者后立即進行手清洗和消毒。對患者實施近距離操作時，如口腔護理或更換床單時應戴護目鏡，注意呼吸道及黏膜防護。為患者實施吸痰、氣管切開和氣管插管的醫務人員應采取三級防護，即除二級防護外，還應當加戴護目鏡或面罩［4］。

2.3.4 采集標本的處理采集的標本放置于帶蓋容器中，容器上有明確標識，容器表面每日用表面消毒劑進行擦拭，妥善放置后找專人送檢。

2.3.5 外出檢查時的防護帶患者外出檢查時，需穿著防護服，戴口罩、帽子、手套，為患者戴上口罩，準備一次性床單。檢查前通知對方科室及電梯，清理無關人員，保證檢查順利、不致造成恐慌。檢查完畢，及時通知病房做好回室準備，以保證患者安全。轉運呼吸機、監護儀專人專用，通知檢查科室人員做好相應的防護。

2.4 家屬防護重癥醫學科每日有30min的探視時間，是患者家屬與醫師及患者交流溝通的重要橋梁，因家屬接觸患者后不被醫學隔離，因此，家屬的防護也同樣重要。

2.4.1 控制探視人數規定每日下午只能同時兩名家屬進行探視，探視期間人員不能更換，規定時間內結束探視，不能隨便到其他病室參觀。

2.4.2 探視人員準備探視人員要穿隔離衣，戴口罩、帽子，進入病室前洗手或手消毒，戴一次性乳膠手套。

2.4.3 帶入物品的管理帶入物品放入床邊柜內，不隨處放置。每日整理床邊柜，不需要的物品及時處理，告知患者家屬盡量不要將多余物品帶回，如確實需要，護理人員給予擦拭等消毒處理。

2.5 終末處理

2.5.1 病室環境及物品消毒徹底清掃病室后，關閉負壓房間房門，經空氣凈化30 min。所有可移動的儀器設備使用表面消毒紙巾擦拭2次。用1000 mg/L含氯消毒液拖地，床邊柜及墻面、電動床用1000 mg/L含氯消毒液擦拭。患者單獨使用的體溫表給予2000mg/L(1000 ml加4片)含氯消毒劑浸泡，聽診器、簡易呼吸器予表面消毒紙巾擦拭，呼吸器接頭處予75%乙醇浸泡。被褥、枕芯等予陽光曝曬6 h。

2.5.2 患者處理 患者出院前予擦浴及床上洗頭，更換衣物后方離院。

3 小結

H7N9禽流感是一種新型傳染性疾病，雖然目前沒有人傳人的證據，但一部分患者缺乏明確的接觸史，目前認為主要通過飛沫或接觸傳播。因此，針對傳染源、傳播途徑和易感人群，結合實際情況，做好人感染H7N9禽流感醫院感染預防與控制工作，降低發生人感染H7N9禽流感醫院感染的風險，規范醫務人員行為尤為重要。在患者入院初期院感科即制定了一系列的消毒隔離規范，并張貼在每間病室的門邊供醫務人員遵守，科主任及護士長對醫護人員及物業工人進行培訓和監督。在患者救治方面，院領導高度重視，配備了充足的人力資源，提供了大量的防護用品，這些都是成功救治患者的重要保障。

［1］衛生部.人感染H7N9禽流感診療方案［S］.北京:人民衛生出版社，2013.

［2］李勇蘭，李娟，曾婷.H5N1型高致病性人禽流感患者的護理［J］.中華護理雜志，2009，44(9):817－818.

［3］鄧曉虹.預防人禽流感醫院感染中醫護人員的防護與消毒［J］.中國護理管理，2009，9(33):22－24.

［4］李玲新，付玲.高致病性禽流感防治知識及醫務人員三級防護對策［J］.護理研究，2007，21(3):667－668.