改良尺側(cè)上副動脈臂內(nèi)側(cè)游離皮瓣修復(fù)手部皮膚缺損的圍手術(shù)期護理

黎 燕 馮艷文 劉天瑜

黎燕:女，大專，主管護師

游離皮瓣移植是臨床用于修復(fù)軟組織缺損的重要方法之一，術(shù)后多種因素的刺激可引起血管痙攣、血栓形成，導(dǎo)致皮瓣術(shù)后發(fā)生血管危象，從而造成手術(shù)失敗。因此圍手術(shù)期護理干預(yù)是對預(yù)防血管危象(即密切觀察靜脈回流和皮瓣血運保)和保證移植皮瓣能否成活的關(guān)鍵［1］。我院自2011年3月起對改良尺側(cè)上副動脈臂內(nèi)側(cè)游離皮瓣手術(shù)患者在圍手術(shù)期加強護理干預(yù)，重點是術(shù)前心理疏導(dǎo)，術(shù)后密切觀察靜脈回流及皮瓣血運，取得滿意護理效果，現(xiàn)將護理體會報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料2011年3月～2013年2月我科共收治6例手部皮膚缺損患者，其中男5例，女1例。年齡18～29歲。手掌側(cè)皮膚缺損3例，手背皮膚缺損2例，前臂伴腕部皮膚缺損肌腱外露1例。擠壓傷4例，熱壓傷2例。皮瓣最大面積14 cm×9 cm，最小面積4 cm×3 cm。

1.2 手術(shù)方法根據(jù)皮瓣缺損面積設(shè)計皮瓣大小，通常比實際面積長、寬各大1～2 cm，防止皮瓣回縮，縫合張力過大。(1)皮瓣設(shè)計。在上臂內(nèi)側(cè)以尺神經(jīng)的體表投影為皮瓣的軸心線，并根據(jù)此線在上臂中段標(biāo)記出皮瓣的輪廓。術(shù)前超聲多普勒探查尺側(cè)上副動脈皮支進(jìn)入點為關(guān)鍵，如果動脈變異或缺如，可探查對側(cè)上臂;如果雙側(cè)均沒有皮支，則放棄該手術(shù)。(2)皮瓣的切取。先在皮瓣遠(yuǎn)端解剖出尺神經(jīng)，沿尺神經(jīng)由遠(yuǎn)端向近端解剖尺側(cè)上副動脈，到達(dá)皮瓣時由內(nèi)向外側(cè)切取皮瓣，注意在分離尺側(cè)上副動脈近端時保留2～3 cm長度，便于血管吻合時用。另注意標(biāo)記皮瓣內(nèi)的臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)。(3)皮瓣移植。除常規(guī)吻合近端的尺側(cè)上副動脈、伴行靜脈及皮靜脈外，注意尺側(cè)上副動脈遠(yuǎn)端不結(jié)扎與受區(qū)靜脈吻合，同時注意皮瓣內(nèi)的臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)與受區(qū)皮神經(jīng)吻合。(4)術(shù)后常規(guī)抗炎、擴血管、對癥治療，注意觀察皮瓣的血運情況。

2 結(jié)果

本組6例患者皮瓣全部成活，隨訪6～12個月，皮瓣外觀、彈性、感覺均良好，患者滿意。

3 圍手術(shù)期護理

3.1 術(shù)前護理

3.1.1 心理護理 由于患者均為意外損傷，難以接受，伴有緊張、恐懼心理，擔(dān)心手術(shù)是否成功，是否影響功能、外觀等。為此我們術(shù)前應(yīng)向患者講解改良皮瓣手術(shù)的方法、優(yōu)點、預(yù)期效果，使患者心中有數(shù)，避免不必要的恐慌。告知患者圍手術(shù)期的配合要點及良好的情緒狀態(tài)對手術(shù)效果的積極影響，使患者放下思想包袱，以樂觀的心態(tài)接受手術(shù)［2］。告知患者及家屬戒煙，因尼古丁易造成吻合血管的痙攣、栓塞，不利于術(shù)后康復(fù)。

3.1.2 受區(qū)與供區(qū)皮膚準(zhǔn)備術(shù)前對受區(qū)皮膚和供皮區(qū)皮膚進(jìn)行備皮，注意保護供區(qū)皮膚和血管，避免在供皮區(qū)側(cè)肢體上靜脈穿刺、抽血。對受皮區(qū)進(jìn)行徹底清創(chuàng)，做好藥敏試驗，以備選擇適合的抗生素。術(shù)前做好超聲定位，找到尺側(cè)上副動脈的分支。

3.2 術(shù)后護理

3.2.1 病室要求保持病房溫度在25℃左右，濕度50%～60%。每日采用含氯消毒液拖擦地面，紫外線照射消毒空氣，限制探視人員，以保證舒適整潔的康復(fù)環(huán)境。病室內(nèi)禁止吸煙。

3.2.2 皮瓣血運觀察血運障礙是游離皮瓣修復(fù)術(shù)后最嚴(yán)重的并發(fā)癥，多發(fā)生在24 h內(nèi)，因此應(yīng)嚴(yán)密觀察患者皮瓣的血運情況，24 h內(nèi)每30 min觀察1次，之后每2 h觀察1次。加強巡視，通過看、壓、測觀察皮瓣是否發(fā)生血管危象。一看皮瓣顏色:當(dāng)靜脈栓塞時，皮膚先紅后紫甚至發(fā)黑、出現(xiàn)水皰;而動脈栓塞時早期皮膚出現(xiàn)蒼白。二壓皮瓣毛細(xì)血管充盈情況:手指輕壓皮瓣區(qū)如移去手指后3 s內(nèi)皮膚不能轉(zhuǎn)為紅潤，充盈時間延長，則出現(xiàn)血管危象。三測量皮瓣溫度:正常皮瓣溫度高于健側(cè)1～2℃，如皮溫降低并與對側(cè)肢體皮溫相差2℃以上則考慮發(fā)生血管危象。一旦發(fā)生血管危象，要立即報告醫(yī)師，及時給予松解敷料，間斷拆開縫線，并加強保暖，同時輔以改善血液循環(huán)藥物治療［3］，必要時給予手術(shù)探查。本組2例患者術(shù)后2 h出現(xiàn)皮瓣發(fā)紫、腫脹，護士立即報告醫(yī)師，及時給予手術(shù)探查;術(shù)中給予尺側(cè)上副動脈遠(yuǎn)端松解開，與受區(qū)靜脈吻合，起到分流作用，使皮瓣得以成活。

3.2.3 體位護理絕對臥床休息，并抬高患肢10～15 cm，以促進(jìn)靜脈回流，減輕皮瓣腫脹。患肢置于功能位，防止皮瓣受壓。告知患者皮瓣成活與體位的重要性，取得配合。

3.2.4 飲食指導(dǎo)囑患者術(shù)后進(jìn)食易消化及富含高纖維素食物，忌食辛辣刺激性食物，保持大便通暢。

3.2.5 肢體保暖護理術(shù)后給予患者遠(yuǎn)紅外線烤燈照射治療，以促進(jìn)局部毛細(xì)血管擴張，改善血液循環(huán)，照射距離要保持在40～50 cm，既要使皮瓣充分接觸紅外線，又要防止局部過于干燥或燙傷［5］，并掛好防燙傷標(biāo)識，及時給予警示。

3.3.6 疼痛護理傷口疼痛劇烈，可引起交感神經(jīng)興奮，使起血管收縮，如處理不當(dāng)可導(dǎo)致血管痙攣、影響局部血液供應(yīng)，從而導(dǎo)致血栓形成，使血管阻塞［5］。所以有效鎮(zhèn)痛、止痛非常重要。另外避免一切能引起疼痛的誘因，如傷口過度扭曲、牽拉，體位不適等，護理操作時動作輕柔。

4 討論

游離皮瓣移植術(shù)是顯微外科臨床常見的復(fù)雜術(shù)式，因尺側(cè)上副動脈在上臂與尺神經(jīng)伴行，所以沿尺神經(jīng)作為標(biāo)志，從遠(yuǎn)端向近端解剖尺側(cè)上副動脈，逆行切取皮瓣，對術(shù)者易辨認(rèn)、不易損傷，操作簡單、可靠、安全。術(shù)后皮瓣是否成活除與手術(shù)醫(yī)師技術(shù)和患者自身條件有關(guān)外，對皮瓣的監(jiān)測和護理也是非常重要的。因此術(shù)前加強患者的心理護理，做好皮膚準(zhǔn)備;術(shù)后注意密切觀察皮瓣周圍的血運情況，做好患肢保暖，解除疼痛，預(yù)防一切可能導(dǎo)致發(fā)生血管危象的因素對解除皮瓣痙攣，提高皮瓣成活率有重要作用，同時也提高了患者的滿意度。

［1］羅佳麗，張筱嵐.游離皮瓣手術(shù)前后的觀察與護理要點［J］.現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生，2011，27(6):837－838.

［2］羅艷，王艷，李春梅.游離皮瓣移植術(shù)手術(shù)前后的護理［J］.中國醫(yī)藥指南，2010，8(30):308－309.

［3］丁小云.游離皮瓣移植修復(fù)皮膚組織缺損的觀察與護理［J］.中國社區(qū)醫(yī)師·醫(yī)學(xué)專業(yè)，2009，11(14):206.

［4］葉成利.游離皮瓣治療下肢軟組織缺損的圍手術(shù)期護理［J］.現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生，2010，26(12):1796－1797.

［5］徐東慧.游離皮瓣移植修復(fù)四肢創(chuàng)面的護理［J］.吉林醫(yī)學(xué)，2012，33(4):839－840.