膀胱副神經節瘤一例并文獻復習

黎春明，曾曉勇，劉征

(1.海口市瓊山人民醫院外科，海南海口571100；

2.華中科技大學同濟醫學院附屬同濟醫院泌尿外科，湖北武漢430022）

膀胱副神經節瘤一例并文獻復習

黎春明1，曾曉勇2，劉征2

(1.海口市瓊山人民醫院外科，海南海口571100；

2.華中科技大學同濟醫學院附屬同濟醫院泌尿外科，湖北武漢430022）

膀胱腫瘤；副神經節瘤；診斷；誤診

膀胱副神經節瘤是一種罕見腫瘤，發病率占膀胱腫瘤的0.06%～0.10%[1]，臨床誤診率高。近期我們收治1例外國籍膀胱副神經節瘤患者，現報道如下：

1 病例簡介

患者男，34歲，加納國籍。因間斷性肉眼血尿7個月于2012年3月23日入院。體格檢查：體溫36.8℃，脈搏78次/min，呼吸22次/min，血壓125/80 mmHg (1 mmHg=0.133 kPa)，神志清，心肺腹無陽性體征，雙腎無壓痛及叩擊痛，膀胱區空虛，輕度壓痛。膀胱鏡檢查：膀胱頂壁見一約3.0 cm×4.0 cm團塊狀新生物，基底寬，血供豐富。予以取活檢示：鏡下被覆分化好的尿路上皮，固有層內見增生毛細血管，葉狀分布，符合毛細血管瘤。免疫組化：上皮細胞Pck(+)，內皮細胞CD34(+)，FVIII(+)。泌尿系CT示：膀胱頂壁見一類圓形軟組織密度影，增強掃描明顯強化，邊界清楚，大小約3.5 cm×3.6 cm×3.9 cm，盆腔及腹膜后未見腫大淋巴結，考慮腫瘤性病變。膀胱癌細胞染色體及基因異常熒光原位雜交(FISH)提示：尿脫落細胞內存在3號及17號染色體擴增，不排除泌尿系移行上皮細胞癌。全身骨掃描未見腫瘤骨轉移征象。在連續硬膜外麻下行經尿道膀胱腫瘤電切除術，切除范圍包括腫瘤及距腫瘤邊緣約1.0 cm正常膀胱組織，切除深度達漿膜層，所切除組織送病理學檢查。術后病理診斷：(膀胱頂壁)副神經節瘤，免疫組化結果：Eyn(+)，CgA (+)，S-100(+)，CD56(+)，P63(-)，HMW(-)，Pck(-)，CK7(-)，CK8/18(-)，Ki-67 LI約3%。術后3個月隨訪，未再出現血尿癥狀。膀胱鏡復檢，未見腫瘤復發，FISH陰性。

2 討論

膀胱副神經節瘤是起源于迷走到膀胱壁的副神經節細胞[2]，多為單發，可存在于膀胱壁各層[3]，以前后壁多見，三角區少見；國內統計多發于女性，各年齡段均有發病，以中青年女性多見，國外文獻報告以中青年男性多見[4]。膀胱副神經節瘤有功能性和非功能性兩種。功能性膀胱副神經節瘤因與腎上腺髓質腫瘤一樣，具有分泌兒茶酚胺功能，可引起頭痛、心悸、顏面潮紅、出汗、排尿后血壓短暫升高等癥狀，而易引起臨床醫師注意。但對于非功能性膀胱副神經節瘤，因其癥狀隱匿而易誤診。引起本病誤診的原因：①膀胱非功能性副神經節瘤發病比例顯著高于功能性副神經節瘤[5]，前者癥狀隱匿，偶表現血尿或腫瘤壓迫引起尿路梗阻癥狀而易誤診為膀胱尿路上皮癌。②該病臨床十分罕見，腫瘤細胞形態復雜，如臨床及病理醫生缺乏對本病的認識，特別是在膀胱鏡下組織活檢或快速冰凍切片診斷中，往往因取材不全或某一種細胞成份占優勢時可能會誤診為其他疾病，甚至于惡性腫瘤，如膀胱小細胞癌、移行細胞乳頭狀癌、惡性黑色素瘤、轉移性大細胞神經內分泌癌等。③部分病例組織學特點極具有迷惑性[6]。④醫療單位缺乏對本病的檢查設備，特別是部分基層醫院，目前尚未開展特殊染色及免疫組化檢查項目，故給診斷帶來困難。⑤術前病檢取材不當。因膀胱副神經節瘤多見于黏膜下及肌層內。Cheng等[7]發現膀胱副神經節瘤94%位于肌層。加上腫瘤表面膀胱黏膜血管豐富，往往因取材時易出血而僅作黏膜活檢，故陽性率低，這也是導致本文病例術前及術后病理結果不一致的原因。

膀胱副神經節瘤因分功能性和非功能性兩種，故其臨床表現也不一樣。膀胱功能性副神經節瘤與嗜咯細胞瘤相似，具有內分泌功能而引起相應癥狀。臨床可見持續性或突發性高血壓、間歇性肉眼血尿和排尿發作臨床三聯癥，甚至因兒茶酚胺分泌過多而引起頭痛、心悸、視物模糊、面色潮紅及大汗淋漓等癥狀，當出現上述癥狀時，實驗室檢查可表現為血和尿中兒茶酚胺及尿中兒茶酚胺代謝產物VMA升高，rigitin試驗陽性等特征可診斷為本病。對于膀胱功能性副神經節瘤，因有誘發血壓驟升引起高血壓危象的危險，故不應輕易活檢[8]，國外多數學者不提倡膀胱鏡下活檢[9]。B超、IVP、CT等影像學檢查對腫瘤定位診斷雖有幫助，但不能具體描繪腫瘤功能。Pan等[10]報道131I-MIBG對非功能性嗜鉻細胞瘤診斷陽性率高達80%，特異性為100%，但因受醫療單位設備條件限制，故臨床確診多依賴于術后病理及免疫組化結果。無論是功能性還是非功能性膀胱副神經節瘤，其組織學及免疫組化特點相同。組織學上，外觀呈圓形、橢圓形或分葉狀，大部分有完整包膜。切面黃白到灰紅色，腫塊直徑大小不一，平均約1.9 cm[11]，主要由較一致的多邊形或圓形瘤細胞組成，附于嗜伊紅細顆粒狀胞漿，核空泡狀，核分裂像少。瘤細胞形成巢狀，腺泡狀及條索狀，間質富含毛細血管。這也可能是導致本病例術前病理診斷為毛細血管瘤的原因。有些區域可見胞體形狀不規則、核大、深染的瘤細胞，甚至畸形核或核分裂，但不能作為惡性依據。多數學者認為該腫瘤無法從組織學上區別其良惡性，腫瘤轉移至鄰近器管或淋巴結是診斷膀胱惡性副神經節瘤的唯一可靠依據[12]。腫瘤免疫組化特點：同其他一般神經內分泌腫瘤一樣，其標志物如CgA、Syn、NSE、NF等在絕大多數功能性副神經節細胞中為陽性表達，CK多陰性；支持細胞S-100陽性，KA、EMA陰性可確診為本病。

膀胱副神經節瘤無論是功能性還是非功能性，亦或良惡性，因腫瘤對化療及放療均不敏感[4]，故手術切除是其治療首選。手術方法包括：經尿道膀胱腫瘤電切術，部分膀胱切除術及全膀胱切除術等。對于非功能性膀胱副神經節瘤可行經尿道腫瘤電切術，但切除范圍應同膀胱惡性腫瘤，包括病變部位的膀胱肌層及距腫瘤1～2 cm的膀胱組織。有經驗的醫師應盡可能切到膀胱漿膜層，以達到根治性效果[13]。而對于功能性膀胱副神經節瘤，因電切腫瘤時可誘發高血壓危象，故一般采用膀胱部分切除術，且術前應按嗜略細胞瘤術前準備方法進行處理。個別患者術前無任何癥狀，但在施行經尿道電切時，如出現高血壓危象，應放棄電切手術[14]。本文患者入院前及住院期間血壓正常，術中監測血壓也未見明顯波動，我們考慮為非功能腫瘤，故選擇電切術。由于膀胱副神經節瘤術前很難確定其良惡性，除非出現轉移，故現在觀點認為膀胱副神經節瘤應視為潛在惡性或低度惡性，有學者建議手術不要按良性腫瘤切除，應擴大范圍行部分膀胱切除或全膀胱切除術。盡管如此，仍有文獻報告術后20～40年復發，故術后應定期復查，終身隨訪。

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R737.14

D

1003—6350（2013）05—0762—02

10.3969/j.issn.1003-6350.2013.05.0327

2012-08-13)

黎春明。E-mial：Lichunming0923@163.com