腰椎關節突痛風石一例并文獻復習

俞娟，李芹，林俊，王靜

（

昆明醫科大學附屬昆華醫院云南省第一人民醫院風濕免疫科，云南昆明650032）

腰椎關節突痛風石一例并文獻復習

俞娟，李芹，林俊，王靜

（

昆明醫科大學附屬昆華醫院云南省第一人民醫院風濕免疫科，云南昆明650032）

痛風石；腰椎；診斷；治療

痛風石是痛風的特征性病變，痛風石形成的典型部位在耳輪，也常見于第一跖趾、指間、踝、腕、膝、肘等處，發生在脊柱部位的痛風石極為少見，我院近期收治1例腰椎痛風石患者，現報道如下：

1 病例簡介

患者男，33歲，因“反復四肢關節腫痛14年，腰痛1個月”于2011年12月入院。患者1997年始出現左足第一跖趾關節紅腫痛，在當地診為“痛風”，予局部封閉治療后病情好轉，后此處關節反復發作，漸累及雙踝、雙膝、雙肘、雙手指間關節，2002年于多個關節處出現痛風石。1個月前患者出現腰痛，向右臀、右下肢放射，在當地醫院行腰椎CT示：L5～S1椎間盤突出，雙側椎間、關節突關節旁見大量高密度物質，遂入我院就診，既往體健。體格檢查：左手中指掌指關節、右手背、雙肘、雙膝、雙足背、雙跟腱、左足第一跖趾關節處見多個大小不等皮下痛風石沉積。L5～S1棘間壓痛(+)，雙側棘突旁壓痛(+)，腰部活動受限，雙下肢肌力正常，右下肢直腿抬高試驗(-)，右膝反射和跟腱反射均正常。實驗室檢查：血尿酸628μmol/L，空腹血糖5.3 mmol/L，血常規、尿常規、肝腎功能無異常，超敏C反應蛋白59.6 mg/L，類風濕因子陰性，HLA-B27 (±)，骶髂關節CT：雙側骶髂關節增生性改變，腰椎MRI：L5～S1椎間隙平面及其下方椎管內多發病灶，該平面右側神經根明顯受壓腫脹，L5～S1椎間盤變性膨出。入院后行CT引導下病變活檢，結果見尿酸鹽結晶及少許多核巨細胞，由此證實椎旁高密度物質系痛風結節。因痛風結節已壓迫該平面神經根，建議其手術治療，但患者拒絕，遂予洛索洛芬鈉片止痛，碳酸氫鈉片堿化尿液，別嘌醇、苯溴馬隆降尿酸治療，經治療后患者腰痛有減輕遂出院。

2 討論

痛風屬代謝性風濕病，是一種最常見的晶體性關節炎。臨床表現為高尿酸血癥和尿酸鹽結晶沉積所致的特征性急性關節炎、痛風石形成、痛風石性慢性關節炎，并可發生尿酸鹽腎病、尿酸性尿路結石等。痛風好發于男性及絕經后女性。痛風石[1]是痛風的一種特征性損害，多見于起病后的某個時期，平均10年左右，但Koley等[2]報道1例20歲男性以痛風石為痛風首發臨床表現的少見病例，臨床上應予重視。痛風石形成的典型部位在耳輪，也常見于第一跖趾、指間、踝、腕、膝、肘等處，發生在脊柱部位的痛風石極少見，其發生機制可能是尿酸鹽在骨內的直接沉積。國內共報道5例脊柱痛風石患者[3-7]，皆為腰椎痛風石，患者全為男性，年齡41～67歲，痛風病程1～20余年，而本患者發病年齡為33歲，較文獻報道發病年齡有提前。國外脊柱痛風石包括頸椎、胸椎、腰椎內痛風石較國內多，原因可能是國外痛風石較常見，就診及手術亦較多，但脊柱痛風石仍以腰椎內痛風石報道最多，此點與國內一致，具體原因不清，筆者認為可能與腰椎承受壓力最大，活動度大容易損傷，局部血液酸堿度偏酸有關。

腰椎痛風石除具備痛風的一般臨床表現如特征性急性關節炎、痛風石形成、高尿酸血癥外，尚可出現腰痛。國內共報道[3-7]的5例脊柱痛風石患者中就有4例出現了程度不等的腰痛，與本例患者相符，又因其多發于男性，因此易誤診為強直性脊柱炎，臨床上多有此兩種疾病相互誤診的報道[8]。但及時行HLA-B27的檢測及骶髂關節的CT檢查，如有條件及早行骶髂關節MRI能更早發現局部關節的滑膜炎表現來區別此兩種疾病。部分腰椎痛風石患者尚可出現神經根性疼痛，腰椎影像學檢查可發現椎體、椎旁、椎管內病灶和（或）骨質破壞，因此易誤診為椎體結核、椎體腫瘤、雙水焦磷酸鈣(Calcium pyrophosphate dehydrate，CPPD)沉積病等疾病，但結合椎體外臨床表現、高尿酸血癥、多次影像學檢查及病變活檢獲得痛風石特征性病理組織學論據可提高確診率，部分患者需經手術后病理檢查確診。

腰椎痛風石的治療首先需遵循痛風的治療原則，如飲食控制[9]、止痛、中醫中藥[10-11]、降尿酸等，其次在有骨質破壞和（或）神經壓迫征象時應積極行病灶清除減壓或加內固定，以減少尿酸鹽對骨質的進一步破壞及減輕神經壓迫癥狀。國內文獻[3-5,7]均行病灶清除減壓(或加內固定)術，輔以降尿酸及止痛對癥，術后均獲得滿意療效。本例患者L5～S1椎間隙平面及其下方椎管內痛風石已壓迫該平面右側神經根，有明確手術指征，但該患者拒絕手術，確屬遺憾。但經我科予非甾體抗炎藥止痛對癥及別嘌醇聯合苯溴馬隆降尿酸治療后患者腰痛有減輕。隨著新型降尿酸藥拉布立酶的上市，使此類有手術指征但沒手術條件或畏懼手術的患者看到了希望。拉布立酶是一種重組的黃曲霉菌尿酸氧化酶，能有效降低血尿酸水平。Richette等[12]報道5例痛風患者經拉布立酶治療6個月后，平均血尿酸明顯降低，且2例患者的痛風石縮小。但拉布立酶的抗原性較強，長期使用易致過敏，因此拉布立酶能否真成為痛風石患者的藥物手術刀，仍需要今后的臨床觀察。

[1]陳灝珠,廖履坦,楊秉輝,等.實用內科學[M].上海:人民衛生出版社,2005:2602-2609.

[2]Koley S,Salodkar A,Choudhary S,et al.Tophi as first manifestation of gout[J].Indian J Dermatol Venereol Leprol,2010,76(4): 393-396.

[3]薛文,管曉鸝,丁孝意.腰椎關節突痛風石一例[J].中華外科雜志,2005,43(20):1339.

[4]焦根龍,李志忠,潘永勤.腰椎間盤突出合并右側關節突關節痛風石1例報告[J].中國脊柱脊髓雜志,2007,17(12):942-943.

[5]徐寧生,范誠,袁軍,等.痛風性關節炎引發腰椎管狹窄癥一例報告[J].中華骨科雜志,2006,26(7):490.

[6]邱乾德,林達.痛風性腰椎及小關節炎一例[J].放射學實踐, 2011,26(5):582.

[7]王世龍.腰椎椎管內外痛風石1例[J].中醫正骨,2012,24(2): 69-70.

[8]胡靜平,劉英軍,禹桂賢,等.強直性脊柱炎誤診為痛風性關節炎1例報告[J].中國實用醫藥,2009,4(28):148.

[9]柴秀蓮,王立巖.地域飲食改變與痛風性關節炎的關系探討[J].海南醫學,2011,22(4):60-61.

[10]王銀榮,王巧凡.金黃膏貼敷和神燈照射治療痛風性關節炎20例療效觀察[J].海南醫學,2012,23(12):76-77.

[11]于泓,袁良東,鐘正霞,等.抗痛風膠囊治療大鼠急性痛風性關節炎及下調TNF-α水平[J].重慶醫學,2012,41(22):2273-2275.

[12]Richette P,Briere C,Hoenen-Clavert V,et al.Rasburicase for tophaceous gout not treatable with allopurinol:an exploratory study[J]. The Journal of Rheumatology,2007,34(10):2093-2098.

R681.5+3

D

1003—6350（2013）05—0759—02

10.3969/j.issn.1003-6350.2013.05.0325

2012-09-12)

李芹。E-mail：liqinfm@yahoo.com.cn