新型敷料聯(lián)合造口用品在腹部術(shù)后切口裂開合并腸外瘺中的應(yīng)用

李敏宜 汝 琨 黃漫容 郭少云

李敏宜:女，本科，主管護(hù)師

腹部手術(shù)后切口裂開是外科手術(shù)中常見的并發(fā)癥，腸瘺穿破腹壁與外界相通稱為腸外瘺，75%～85%的瘺管是由于手術(shù)所造成，多發(fā)生于術(shù)后7～10 d。腸外瘺至今仍然是腹部外科手術(shù)最棘手的病癥之一，它不僅可以引起嚴(yán)重感染，還可以引起嚴(yán)重的電解質(zhì)紊亂和營養(yǎng)不良，病死率較高［1］。腹部手術(shù)后切口裂開合并腸外瘺時(shí)由于大量消化液從瘺口流失，使切口和周圍皮膚受污染和刺激，如護(hù)理不當(dāng)將延長切口及瘺管愈合時(shí)間，增加患者身心痛苦、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)及醫(yī)務(wù)人員工作量。如何有效地收集滲出腸液，促進(jìn)切口、瘺口和周圍皮炎的愈合，是臨床醫(yī)務(wù)人員處理的難題。筆者于2011年2月～2013年5月對(duì)16例腹部術(shù)后切口裂開合并腸外瘺患者應(yīng)用新型敷料聯(lián)合造口用品，促進(jìn)了腹部術(shù)后切口裂開及瘺管的愈合，減輕了患者痛苦，減少了醫(yī)務(wù)人員的工作量，取得了滿意的效果。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料本組患者16例，男14例，女2例。年齡25～66歲。均為腹部術(shù)后切口裂開合并腸外瘺，其中6例為外院腹部術(shù)后出現(xiàn)切口裂開合并腸外瘺而轉(zhuǎn)入我院治療。均為低位單個(gè)瘺，其中管狀瘺10例，唇狀瘺3例，斷端瘺3例。瘺口旁均有面積越10 cm×4 cm×1 cm～13 cm×7 cm×3 cm的切口，由于瘺口不斷流出刺激性腸液，使切口長期處于浸漬狀態(tài)，切口擴(kuò)大，基底壞死組織增加。周圍皮膚糜爛、紅疹、脫皮、劇痛，有些病例還伴有周圍皮膚凹凸不平和皺褶，導(dǎo)致粘貼造口袋困難。本組高流量瘺10例，瘺液量每天500～2800 ml;低流量瘺6例，瘺液量每天小于500 ml。本組病例均應(yīng)用新型敷料(包括美鹽敷料、藻酸鹽敷料、水膠體敷料或泡沫敷料等)、造口用品(一件式或兩件式造口袋、防漏膏、皮膚保護(hù)粉、造口腰帶)或3 M切口保護(hù)膜、思華龍引流管等進(jìn)行處理。

1.2 方法

1.2.1 切口護(hù)理應(yīng)用新型敷料促進(jìn)切口愈合，保護(hù)瘺口周圍皮膚。首先用生理鹽水棉球清洗切口及周圍皮膚，清除切口內(nèi)壞死組織，方紗擦干，然后根據(jù)切口不同情況選擇不同的新型敷料。切口壞死組織及滲出液多時(shí)行保守的外科清創(chuàng)，選用美鹽敷料覆蓋切口。切口有肉芽組織生長，滲液量在中大量時(shí)填塞藻酸鹽敷料;滲液量在少中量時(shí)使用水膠體敷料或泡沫敷料，并用凡士林油紗將引流管口纏繞和切口覆蓋，避免或減少滲出物污染切口。瘺口周圍皮膚糜爛處涂薄薄一層皮膚保護(hù)粉，并噴3 M切口保護(hù)膜。當(dāng)瘺口周圍皮膚糜爛直徑大于5 cm或難于粘緊造口袋時(shí)，可重復(fù)涂粉和噴膜步驟2～3次。本組1例患者因慢性咳嗽致腹壁疝形成，粘貼造口袋時(shí)失去支撐，容易滲漏，每天更換2～4次，對(duì)患者造成嚴(yán)重影響。針對(duì)患者腹壁軟弱的情況，粘貼泡沫敷料構(gòu)成“人工腹壁”，增強(qiáng)局部承托力后再粘貼造口袋，每2～3 d更換1次。

1.2.2 保持有效引流避免或減少腸瘺流出液對(duì)切口及周圍皮膚的刺激。根據(jù)瘺管大小選用不同規(guī)格的思華龍雙腔引流管，放置引流管在瘺口旁低負(fù)壓持續(xù)吸引，可吸出大部分腸瘺滲出物，而少部分從管口旁流出的腸液可通過粘貼造口袋收集。在換藥過程中隨時(shí)用思華龍雙腔引流管吸去瘺口流出液，用凡士林油紗包繞瘺口及管口，減少或避免腸液對(duì)瘺口旁切口及周圍皮膚的侵蝕。本組有3例斷端瘺在其近端置入引流管引流糞水，遠(yuǎn)端插入尿管固定后輸入腸內(nèi)營養(yǎng)液，再接上造口袋;其余病倒均采用放置引流管在瘺口旁低負(fù)壓持續(xù)吸引，然后再接上造口袋。

1.2.3 應(yīng)用造口用品收集瘺口滲出液考慮本組患者切口比較大，沒有足夠大的造口袋進(jìn)行粘貼，因此，我們?cè)谇锌谏暇壵迟N防漏皮搭橋縮小創(chuàng)面，早期選用底板較大、柔軟的康樂保一件式增強(qiáng)型造口袋收集糞水。透明的造口袋更加便于觀察瘺口情況，及時(shí)發(fā)現(xiàn)滲出物予以吸除，也便于在袋內(nèi)對(duì)瘺口進(jìn)行沖洗，避免了被污染的敷料覆蓋瘺口，保持了瘺口清潔。若瘺口留置引流管需單獨(dú)記量時(shí)，按瘺口的大小和形狀剪裁造口袋底板，并于造口袋上方粘貼一塊約5 cm×5 cm大小的片狀水膠體敷料，以避免引流管穿出時(shí)使造口袋剪口會(huì)擴(kuò)大導(dǎo)致滲漏，然后在其上方剪1 cm長的開口，將引流管末端經(jīng)造口袋底板中央孔徑與造口袋表面的剪口穿出消毒后接負(fù)壓裝置，后粘貼造口袋，最后用剪成Y型的片狀水膠體將引流管出口的縫隙粘貼并固定引流管，以防液體滲漏及引流管脫落。最后在造口袋底板周圍及瘺口周圍皮膚凹陷處涂上防漏膏，粘貼好造口袋，若瘺口流量大時(shí)可接上負(fù)壓吸引瓶持續(xù)吸引，造口袋出現(xiàn)滲漏時(shí)隨時(shí)更換。為減少排放次數(shù)，減輕護(hù)理工作量，可在造口袋排放口用橡膠圈綁緊連接胃腸減壓器，當(dāng)造口袋內(nèi)的液體滿1/3可通過擠壓負(fù)壓吸引瓶來抽干造口袋內(nèi)液體。腸瘺流量減少時(shí)，可單獨(dú)應(yīng)用造口袋收集漏液，以方便患者離床活動(dòng)。在后期由于切口逐漸縮小，改用兩件式的造口袋，以方便隨時(shí)清洗瘺口。本組有5例患者由于瘺口周圍皮膚凹陷明顯，不易粘緊造口底盤，容易滲漏，我們就選用了凸面底盤，再配用造口腰帶加強(qiáng)固定后延長了底盤的使用時(shí)間。

2 結(jié)果

16例患者經(jīng)過2～8周治療，切口明顯縮小，患者自我感覺舒適，焦慮心情緩解，換藥次數(shù)由原來每天幾次甚至十幾次減少至3～5 d更換1次，同時(shí)配合抗感染、抑制分泌、靜脈營養(yǎng)支持和糾正水電解質(zhì)平衡等綜合治療。除1例患者因多器官功能衰竭死亡(切口明顯縮小)，9例患者經(jīng)保守治療后治愈，腹部術(shù)后裂開切口及瘺管均愈合，瘺口周圍皮炎愈合，余6例患者切口愈合后因考慮近期不能手術(shù)修復(fù)瘺口，故指導(dǎo)患者家屬家庭護(hù)理知識(shí)，5個(gè)月后回院再次手術(shù)修復(fù)后愈合。其中，切口完全愈合時(shí)間平均為6周，瘺口周圍皮膚糜爛平均愈合時(shí)間為1周，瘺口平均愈合時(shí)間為8周。

3 討論

3.1 重視切口裂開合并腸外瘺對(duì)全身因素的影響腹部手術(shù)后切口裂開是外科手術(shù)中常見的并發(fā)癥，而腸外瘺好發(fā)于裂開的切口、膿腫部位、活動(dòng)性病變部位，它不僅可以引起嚴(yán)重感染，還可以引起嚴(yán)重的電解質(zhì)紊亂和營養(yǎng)不良。腸瘺滲出液容易導(dǎo)致瘺口旁切口和周圍皮膚腐蝕糜爛，繼發(fā)感染、出血、腹壁或腹腔膿腫，甚至引起全身性感染而危及生命;亦由于大量消化液從瘺口流失，導(dǎo)致嚴(yán)重營養(yǎng)不良，影響切口及瘺口愈合。

3.2 新型敷料促進(jìn)切口愈合對(duì)于腹部術(shù)后切口裂開合并腸外瘺的患者采用有效的方法進(jìn)行切口護(hù)理和瘺管滲出液的收集，預(yù)防和治療周圍皮炎，促進(jìn)切口及瘺管愈合是醫(yī)務(wù)人員共同努力的目標(biāo)。我們?cè)诩訌?qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理與心理護(hù)理的基礎(chǔ)上，針對(duì)患者瘺口旁切口及皮膚，將新型敷料聯(lián)合造口用品應(yīng)用于腹部術(shù)后切口裂開合并腸外瘺，并針對(duì)不同的患者進(jìn)行個(gè)體化護(hù)理，避免了腹腔內(nèi)感染和由此引起的全身感染，促進(jìn)了腹部裂開切口和瘺管的愈合，減輕了患者的痛苦和心理壓力。新型敷料能保持切口濕潤，創(chuàng)造濕性愈合環(huán)境，促進(jìn)切口愈合。濕潤且具有通透性的切口敷料可為創(chuàng)面愈合創(chuàng)造一個(gè)適宜的環(huán)境，表皮細(xì)胞能更好的繁衍、移行和爬行［2，3］。目前還沒有一種切口敷料適用于切口愈合的各個(gè)階段，每一種敷料都有各自的優(yōu)點(diǎn)和適應(yīng)證，因此，在處理切口時(shí)應(yīng)充分評(píng)估切口，根據(jù)切口的不同情況選用合適的新型敷料。由于美鹽敷料是由吸收性聚酯纖維與氯化鈉組成，其中所含的28%氯化鈉為切口提供了高滲環(huán)境，可以有效吸收切口內(nèi)大量滲液，也有利于引流，減少切口黏連，強(qiáng)力吸附細(xì)菌及清除壞死組織，減輕肉芽水腫，加速局部切口清創(chuàng)［4］。本組切口應(yīng)用美鹽敷料5 d左右，大部分黃色腐肉清除后改用藻酸鹽敷料。目前藻酸鹽敷料已應(yīng)用于切割傷、壓瘡、鼻衄及供皮區(qū)止血等［5］，藻酸鹽敷料有自溶性清創(chuàng)、吸收滲液及促使切口由炎性期向增生期轉(zhuǎn)變的作用。應(yīng)用藻酸鹽敷料l周左右，有效地調(diào)節(jié)了滲液平衡，促進(jìn)了肉芽組織生長。在肉芽組織生長期使用泡沫敷料或水膠體片狀敷料覆蓋可使切口密閉，降低感染的機(jī)會(huì)，并能保持切口低氧狀態(tài)和恒定的溫度、濕度，加快切口愈合。

3.3 有效引流聯(lián)合造口用品可有效收集滲出液，促進(jìn)瘺管愈合醫(yī)務(wù)人員在操作前須備齊所有物品，選擇合適的處理方法;須具備出色的評(píng)估技能，對(duì)切口愈合和瘺管的病理生理有清楚了解;熟悉新型敷料的特性，根據(jù)切口不同愈合階段選擇不同的新型敷料進(jìn)行處理，促進(jìn)切口的愈合。腹部手術(shù)后切口裂開合并腸外瘺，在積極處理瘺的同時(shí)，應(yīng)特別注意加強(qiáng)對(duì)腹部切口的保護(hù)和治療，盡可能減少切口并發(fā)癥，促進(jìn)瘺口和切口的愈合以及促進(jìn)患者的康復(fù)。放置引流管在瘺口旁低負(fù)壓持續(xù)吸引能有效地將腸液及時(shí)引出體外，瘺周組織與腹壁皮膚不再被腸液侵蝕而糜爛、感染與疼痛;隨著感染、炎癥的控制及組織修復(fù)，在適合的條件下瘺口可自行愈合［6］。當(dāng)瘺口周圍皮膚出現(xiàn)皮炎時(shí)，可同時(shí)使用皮膚保護(hù)粉和3 M切口保護(hù)膜。皮膚保護(hù)粉是水膠體類敷料，可促進(jìn)皮炎、糜爛和潰瘍的愈合，減輕患者的疼痛;而3 M切口保護(hù)膜為多分子聚合物，噴灑后迅速形成一層透明薄膜，如同第二層皮膚，具有防水功能，還可防止大小便、分泌物對(duì)皮膚的浸漬，避免細(xì)菌感染，并因不含酒精及其他刺激物質(zhì)，對(duì)糜爛皮膚無刺激，患者不感覺疼痛［4］。由于腸外瘺時(shí)滲出液不停流出，應(yīng)用造口袋收集瘺口滲出液。若瘺口周圍皮膚有皺褶難以粘貼造口袋時(shí)，可配合使用造口用品(防漏膏、凸面底盤、兩件式造口袋、造口腰帶等)，防漏膏可用于填平瘢痕和皮膚凹陷，使黏著更容易、更安全，同時(shí)還可以保護(hù)皮膚及造口袋粘膠免受排泄物的影響，從而可延長造口用品的使用時(shí)間。同時(shí)放置引流管在瘺口旁低負(fù)壓持續(xù)吸引，可避免或減少腸瘺流出液對(duì)切口及周圍皮膚的刺激。應(yīng)用造口袋進(jìn)行收集滲出液的患者可以帶管、帶袋下床活動(dòng)，造口袋具有防臭功能，處于密閉狀態(tài)，腸外瘺滲出液的氣味不易溢出，從而增強(qiáng)患者康復(fù)的自信心。

總之，我們認(rèn)為以上措施實(shí)用有效，促進(jìn)了腹部術(shù)后裂開切口及瘺管的愈合，減輕了患者的痛苦，減少了醫(yī)務(wù)人員的工作量，提高了患者的生活質(zhì)量，值得在臨床推廣使用。

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