醫(yī)院病案信息管理中存在的問題及解決方法

黃仕嫻 張秋苑

病案管理屬于醫(yī)院經(jīng)營管理過程中的重要環(huán)節(jié)之一，是患者就醫(yī)情況的原始資料，也是醫(yī)療工作者智慧與辛勤汗水的結(jié)晶［1］，具有重要的檔案意義。信息時代的到來，電子計算機(jī)與網(wǎng)絡(luò)應(yīng)用的普及，使得醫(yī)院管理也向著技術(shù)化、電子化、高效化、便捷化方向發(fā)展，而病案信息管理也呈現(xiàn)出新的問題有待解決。本文通過筆者的工作實(shí)踐總結(jié)了目前醫(yī)院病案信息管理過程中存在的問題，并提出了相應(yīng)的解決辦法，希望為我國各大醫(yī)院病案信息管理提供有效的思路和方法。

1 研究醫(yī)院病案信息管理的意義

所謂病案信息管理，不單純是對臨床病歷的回收、整理、編碼、歸檔等物理介質(zhì)性的保存與管理，隨著社會對醫(yī)療服務(wù)水平需求的不斷提升，病案信息管理更重要是的針對于以往病案的信息提取與加工，為臨床的同類治療提供依據(jù)，也為相關(guān)研究提供資源［2］。也就是說，病案信息管理重在“信息”，是對醫(yī)護(hù)人員工作成果的信息化和再提練化。通過病案信息的有效管理，可以幫助醫(yī)院提高醫(yī)療效率、改善工作質(zhì)量、加深科學(xué)研究等，醫(yī)院病案信息管理具有重要意義。

2 醫(yī)院病案信息管理中存在的問題

計算機(jī)和網(wǎng)絡(luò)的普及使病案信息管理更加得心應(yīng)手，也提高了檔案管理的工作效率，但目前我國醫(yī)院病案信息管理過程中仍存在如下問題。

2.1 計算機(jī)操作水平不足 隨著科技的發(fā)展，軟、硬件不斷更新，包括醫(yī)療和檔案相關(guān)的計算機(jī)軟件也是層出不窮，功能的不斷增加與改進(jìn)，使一些年齡相對較大的病案管理人員不知所措，計算機(jī)操作水平不足也造成對病案的保存存在漏、錯等問題，對數(shù)據(jù)的調(diào)用存在不全面、不科學(xué)等缺陷，大大影響了病案信息管理工作的效率和效果。

2.2 工作人員責(zé)任心及工作能力有待提升 盡管目前各大醫(yī)院均采用微機(jī)進(jìn)行病案管理，但在醫(yī)生向患者開具處方時，仍有不少醫(yī)院以傳統(tǒng)的手寫形式，這就需要相關(guān)醫(yī)療工作人員在事后進(jìn)行處方錄入操作，但這種千篇一律的錄入性工作又略顯枯燥乏味。一些工作人員對長時間相同的工作內(nèi)容產(chǎn)生了厭煩心理，造成責(zé)任心下降，或者一些工作人員本身的工作能力不足，就造成了對病案錄入質(zhì)量的影響。

2.3 病案信息的質(zhì)量有待提高 目前各大醫(yī)院對病案信息的制定和回收均無特定的標(biāo)準(zhǔn)，造成不同的醫(yī)生在開具病案時，關(guān)注點(diǎn)和側(cè)重點(diǎn)不同，因而記錄的信息各有不同，除了最基本的姓名、性別、年齡以外，對患者臨床詢診和記錄無明確的規(guī)范性，比如患者家庭情況、經(jīng)濟(jì)條件、心理狀態(tài)等無統(tǒng)一規(guī)定，造成事后病案分析時存在較多的信息不全現(xiàn)象。還有，病案的回收與整理也無明確的標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范，使得病案只是以傳統(tǒng)紙介歸檔的方法進(jìn)行分類，而未充分體現(xiàn)出計算機(jī)系統(tǒng)的優(yōu)越性，對關(guān)鍵詞的分配也不夠科學(xué)標(biāo)準(zhǔn)，影響信息的調(diào)用與分析［3］。

2.4 病案協(xié)調(diào)機(jī)制尚不完善 病案信息管理工作實(shí)際上涉及到醫(yī)院內(nèi)各科室、各人員，他們之間存在著錯綜復(fù)雜的協(xié)調(diào)和溝通網(wǎng)絡(luò)。但目前許多醫(yī)院內(nèi)尚未形成一套完整有效的協(xié)調(diào)機(jī)制，使得不同部門之間的信息存在單一性和獨(dú)立性，缺乏溝通與協(xié)調(diào)。比如患者在入院時，住院處負(fù)責(zé)填寫患者的基本資料，但送達(dá)病房后主治醫(yī)師不再關(guān)注患者基本信息是否登記完整，僅關(guān)注于自己診治方面的信息登記，這就造成事后病案信息不全而影響管理。

3 對病案信息管理問題的解決辦法

信息化的病案管理旨在擴(kuò)大病案收集量、節(jié)省空間、存儲大量資源信息、提高工作效率，當(dāng)然，其最終目的是提升醫(yī)院綜合管理與服務(wù)能力，為廣大患者提供良好的就醫(yī)環(huán)境與空間。病案信息管理應(yīng)注意以下幾點(diǎn)。

3.1 把好病案信息管理質(zhì)量關(guān) 病案信息質(zhì)量直接關(guān)系到病案信息管理水平和能力［4］。目前臨床病案信息具有信息量大、范圍廣、周期長、應(yīng)用性強(qiáng)等特點(diǎn)，因此在病案信息制定與收集整理時一定要做到細(xì)致、準(zhǔn)確，杜絕差錯的發(fā)生。醫(yī)院應(yīng)從病案登記的源頭抓起，每一個環(huán)節(jié)、每一步都認(rèn)真細(xì)致的開展病案信息督察工作，避免在任何一個環(huán)節(jié)出現(xiàn)疏漏，嚴(yán)格把好質(zhì)量關(guān)。病案信息的督察主要分為兩方面，一方面是經(jīng)手人自查，在工作過程中明確本環(huán)節(jié)病案處理的內(nèi)容和要點(diǎn)，嚴(yán)格執(zhí)行;另一方面是他查，即在下一個環(huán)節(jié)查驗(yàn)以上各環(huán)節(jié)的病案處理情況，發(fā)現(xiàn)問題及時處理。

3.2 強(qiáng)化全員病案重要性的思想 提高全員意識，強(qiáng)調(diào)病案信息管理的重要性。只有從思想層面強(qiáng)化意識，才能使全員真正意義上的提高責(zé)任心，在工作過程中積極主動的進(jìn)行自查，完善病案的相關(guān)信息與內(nèi)容，并保證準(zhǔn)確性。

3.3 完善病案信息管理機(jī)制 醫(yī)院應(yīng)自上而下建立和健全病案信息管理機(jī)制，不僅從規(guī)范上對全院實(shí)施管理與明令，還要對病案登記與處理設(shè)置規(guī)范與標(biāo)準(zhǔn)，使經(jīng)手人有據(jù)可依［5］。在進(jìn)行病案信息管理時，依據(jù)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行一系列的考核，從而確保管理機(jī)制的有效執(zhí)行，提高工作效率。當(dāng)然，對病案借閱也要形成相應(yīng)的管理辦法，尤其對院外人士，借閱必須限定時間、明確病案保管和核對辦法，借閱人員必須提供單位開具的相關(guān)癥明材料，并于借閱時統(tǒng)一登記簽署姓名，核對身份證件等，避免因借閱而產(chǎn)生的病案遺失、損少等問題。

3.4 實(shí)施獎懲措施 制定獎懲措施，對經(jīng)手病案的每一個人員進(jìn)行考核，出現(xiàn)差錯者進(jìn)行一定的懲戒。由于病例處理過程中實(shí)施自查和他查兩次督察，因而可對他查結(jié)果進(jìn)行考核。他查結(jié)果優(yōu)良的，說明自查嚴(yán)格認(rèn)真，給予獎勵;他查結(jié)果不足的，則要求改進(jìn)。

現(xiàn)代醫(yī)院的發(fā)展與提升對于信息化的要求越來越高，隨著我國科技水平的不斷完善，也給醫(yī)院的信息管理帶來了更多的便捷和更高的挑戰(zhàn)［6］。在信息環(huán)境下，醫(yī)院病案信息管理不能僅局限于對信息內(nèi)容和資源的保管，更重要的應(yīng)該關(guān)注于信息的調(diào)取、整理、處理、總結(jié)與歸納，旨在為醫(yī)院相關(guān)診治、用藥、成本管理、流行病學(xué)研究等提供科學(xué)和現(xiàn)實(shí)的依據(jù)，從而為我國醫(yī)療事業(yè)的快速全面發(fā)展提供重要的競爭動力。

1 孫雪梅.醫(yī)療質(zhì)量與病案信息管理淺析.中國衛(wèi)生產(chǎn)業(yè)，2011，8:159-160.

2 孟潔，許世祥.淺論規(guī)范完善病案信息管理還需重視的幾項(xiàng)工作.中國實(shí)用醫(yī)藥，2011，6:263-264.

3 蘇春平，周小紅，張淑芳.病案信息管理是醫(yī)療改革的基石.中國病案，2010，11:19-20.

4 谷云云.淺談醫(yī)院病案信息管理.中國新技術(shù)新產(chǎn)品，2011，22:247-248.

5 林金玲.淺談加強(qiáng)醫(yī)院病案信息管理的意義.中國現(xiàn)代藥物應(yīng)用，2010，4:254-256.

6 黃惠芬.病案信息管理在醫(yī)院管理中的作用.中國病案，2011，12:8-10.