妊娠闌尾切除術(shù)后并發(fā)肺水腫1例

程力 李韶芳 賈文平

患者，女，23歲，75 kg，主因孕8+個(gè)月第1胎，右下腹疼痛7 d加重2 d于2011年4月15日入院。既往體健，無(wú)手術(shù)藥敏史，7 d前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)右下腹陣發(fā)性疼痛，可忍受，未予治療。2 d前腹痛加重，伴發(fā)熱，經(jīng)輸液治療效果欠佳，15日2∶30轉(zhuǎn)入我院，診斷為:(1)宮內(nèi)孕34+4周，第一胎，無(wú)產(chǎn)兆;(2)急性闌尾炎。予以抗炎補(bǔ)液治療，并于15日10∶30分在連續(xù)硬膜外麻醉下行闌尾切除術(shù)。入室時(shí)測(cè)T 37.3℃，P 96次/min，R 24 次/min，BP 90/45 mm Hg，麻醉、手術(shù)過(guò)程順利，歷時(shí) 2 h，術(shù)中補(bǔ)液1 500 ml，尿量300 ml。當(dāng)日晚22∶00，患者清醒，咳嗽，咳粘痰，BP 107/62 mm Hg，T 37.3℃，P 119 次/min，SPO290%，聽(tīng)診雙肺底少量散在濕啰音，雙下肢無(wú)水腫，給予翻身拍背、霧化吸入治療。23∶00呼吸困難加重，喘息、咳嗽，痰多，似呈泡沫樣血性痰液，BP 90/53 mm Hg，P 133 次/min，SPO290%，聽(tīng)診雙肺布滿濕啰音，考慮心肺衰竭，處理:吸氧，多巴胺泵入，呋噻米20 mg入壺，20 min后再入壺呋塞米40 mg，甲強(qiáng)龍40 mg。16日00∶10，病情加重，測(cè) P 136 次/min，SpO260%，BP 90/50 mm Hg，急行氣管插管，呼吸機(jī)輔助呼吸，PEEP 8 cm H2O，多次吸出大量粉紅色泡沫痰，多巴胺持續(xù)泵入，5%碳酸氫鈉100 ml靜點(diǎn)，呋塞米40 mg、地塞米松10 mg入壺。3∶15病情平穩(wěn)，雙肺呼吸音粗，濕啰音減輕。8∶30察血?dú)?PaCO242 mm Hg，PO2:78 mm Hg。16∶30患者生理指標(biāo)平穩(wěn)，呼吸音粗，濕啰音明顯減少，帶管自主呼吸并停止氧氣吸入，10 min后SpO2下降至85%左右，重新吸氧后升至92%。17日8∶30，患者生命體征平穩(wěn)，自主呼吸，聽(tīng)診右下肺呼吸音弱，未及干濕性啰音，血?dú)?PaCO2:33 mm Hg，PO2:80 mm Hg。10∶30 拔除氣管導(dǎo)管，

SpO2在94% ～96%，繼續(xù)抗炎霧化治療，術(shù)后7 d，病情平穩(wěn)，切口愈合良好，患者主動(dòng)出院。30 d后，該患者在我院順產(chǎn)一女嬰，Apgar評(píng)分10分，回訪6個(gè)月，小兒各方面發(fā)育良好未見(jiàn)異常。

討論 妊娠期血容量自孕6～8周開(kāi)始增加，孕32～34周時(shí)達(dá)高峰，增加約45% ～50%，平均增加1 450 ml，至到分娩。分析本病例，患者孕34+4周，正處于血容量高峰心臟負(fù)荷最重期，入院前已在當(dāng)?shù)匦小拜斠褐委煛边^(guò)(液量不詳)，入院后給予抗炎補(bǔ)液治療，(共入 1 250 ml液量)，入手術(shù)室后測(cè) Bp 90/45 mm Hg，R 24 次/min，T 37.3℃，因而未限制補(bǔ)液量及速度，術(shù)后1 h使用硫酸鎂進(jìn)行保胎治療。從入院到肺水腫癥狀出現(xiàn)在近20小時(shí)內(nèi)，共輸入3 600 ml液體，尿量?jī)H750 ml。這在非孕時(shí)是可以耐受的，而對(duì)于正處于血容量高峰、激素仍在繼續(xù)分泌的孕婦來(lái)說(shuō)，則顯過(guò)多。再者當(dāng)日晚22∶00，患者出現(xiàn)咳嗽，咳粘痰，BP 107/62 mm Hg，T 37.3℃，P 119 次/min，SPO290%，聽(tīng)診雙肺底有少量散在濕啰音時(shí)，主治醫(yī)師未查明原因，僅給予了翻身拍背、霧化吸入治療，此時(shí)的低氧也是誘發(fā)肺水腫的原因之一。據(jù)報(bào)道，產(chǎn)婦行闌尾切除術(shù)后肺水腫或ARDS的發(fā)生率為18%。肺水腫的危險(xiǎn)因素包括:孕期大于20周，術(shù)前呼吸頻率大于24次/min，術(shù)前體溫超過(guò)38℃，頭48 h負(fù)荷液量超過(guò)4 L以及應(yīng)用保胎藥物［2］。該患者同時(shí)具備易致肺水腫的多種因素，且術(shù)后補(bǔ)液也未限制，故發(fā)生了肺水腫。

妊娠母體免疫功能低下，一旦并發(fā)闌尾炎，易造成壞疽、穿孔和盆腔積膿和化膿性腹膜炎，使胎兒和母體死亡率增加，因此應(yīng)盡早手術(shù)為宜［3］。麻醉、手術(shù)要兼顧母體和胎兒的安全，提高肺水腫的防治意識(shí)。通過(guò)對(duì)該病例的分析及查閱資料，我們總結(jié)了妊娠期行闌尾切除術(shù)圍術(shù)期處理應(yīng)注意的幾點(diǎn)事項(xiàng):(1)控制體溫。(2)根據(jù)孕周大小合理限制液量，必要時(shí)積極應(yīng)用適量血管活性藥物，如麻黃堿。(3)使用保胎藥硫酸鎂要注意少數(shù)孕婦會(huì)出現(xiàn)肺水腫。(4)盡量選擇區(qū)域麻醉，尤其是脊麻，以最大限度減少胎兒接觸局麻藥的機(jī)會(huì)。(5)常規(guī)吸氧，避免母體缺氧。(6)必要時(shí)行中心靜脈壓監(jiān)測(cè)、胎兒及子宮動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)。(7)闌尾切除術(shù)后最好不要放置腹腔引流管，以減少對(duì)子宮的刺激，防止早產(chǎn)和流產(chǎn)的發(fā)生［4］。

1 樂(lè)杰主編.婦產(chǎn)科學(xué).第6版.北京.人民衛(wèi)生出版社，2004.174-175.

2 曾因明，鄧小明主編.麻醉學(xué)新進(jìn)展.第1版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2006.451.

3 段濤主譯.威廉姆斯產(chǎn)科學(xué).第21版.濟(jì)南:山東科學(xué)技術(shù)出版社，2006.1143.

4 吳在德主編.外科學(xué).第1版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2003.497.