妊娠闌尾切除術后并發肺水腫1例

程力 李韶芳 賈文平

患者，女，23歲，75 kg，主因孕8+個月第1胎，右下腹疼痛7 d加重2 d于2011年4月15日入院。既往體健，無手術藥敏史，7 d前無明顯誘因出現右下腹陣發性疼痛，可忍受，未予治療。2 d前腹痛加重，伴發熱，經輸液治療效果欠佳，15日2∶30轉入我院，診斷為:(1)宮內孕34+4周，第一胎，無產兆;(2)急性闌尾炎。予以抗炎補液治療，并于15日10∶30分在連續硬膜外麻醉下行闌尾切除術。入室時測T 37.3℃，P 96次/min，R 24 次/min，BP 90/45 mm Hg，麻醉、手術過程順利，歷時 2 h，術中補液1 500 ml，尿量300 ml。當日晚22∶00，患者清醒，咳嗽，咳粘痰，BP 107/62 mm Hg，T 37.3℃，P 119 次/min，SPO290%，聽診雙肺底少量散在濕啰音，雙下肢無水腫，給予翻身拍背、霧化吸入治療。23∶00呼吸困難加重，喘息、咳嗽，痰多，似呈泡沫樣血性痰液，BP 90/53 mm Hg，P 133 次/min，SPO290%，聽診雙肺布滿濕啰音，考慮心肺衰竭，處理:吸氧，多巴胺泵入，呋噻米20 mg入壺，20 min后再入壺呋塞米40 mg，甲強龍40 mg。16日00∶10，病情加重，測 P 136 次/min，SpO260%，BP 90/50 mm Hg，急行氣管插管，呼吸機輔助呼吸，PEEP 8 cm H2O，多次吸出大量粉紅色泡沫痰，多巴胺持續泵入，5%碳酸氫鈉100 ml靜點，呋塞米40 mg、地塞米松10 mg入壺。3∶15病情平穩，雙肺呼吸音粗，濕啰音減輕。8∶30察血氣:PaCO242 mm Hg，PO2:78 mm Hg。16∶30患者生理指標平穩，呼吸音粗，濕啰音明顯減少，帶管自主呼吸并停止氧氣吸入，10 min后SpO2下降至85%左右，重新吸氧后升至92%。17日8∶30，患者生命體征平穩，自主呼吸，聽診右下肺呼吸音弱，未及干濕性啰音，血氣:PaCO2:33 mm Hg，PO2:80 mm Hg。10∶30 拔除氣管導管，

SpO2在94% ～96%，繼續抗炎霧化治療，術后7 d，病情平穩，切口愈合良好，患者主動出院。30 d后，該患者在我院順產一女嬰，Apgar評分10分，回訪6個月，小兒各方面發育良好未見異常。

討論 妊娠期血容量自孕6～8周開始增加，孕32～34周時達高峰，增加約45% ～50%，平均增加1 450 ml，至到分娩。分析本病例，患者孕34+4周，正處于血容量高峰心臟負荷最重期，入院前已在當地行“輸液治療”過(液量不詳)，入院后給予抗炎補液治療，(共入 1 250 ml液量)，入手術室后測 Bp 90/45 mm Hg，R 24 次/min，T 37.3℃，因而未限制補液量及速度，術后1 h使用硫酸鎂進行保胎治療。從入院到肺水腫癥狀出現在近20小時內，共輸入3 600 ml液體，尿量僅750 ml。這在非孕時是可以耐受的，而對于正處于血容量高峰、激素仍在繼續分泌的孕婦來說，則顯過多。再者當日晚22∶00，患者出現咳嗽，咳粘痰，BP 107/62 mm Hg，T 37.3℃，P 119 次/min，SPO290%，聽診雙肺底有少量散在濕啰音時，主治醫師未查明原因，僅給予了翻身拍背、霧化吸入治療，此時的低氧也是誘發肺水腫的原因之一。據報道，產婦行闌尾切除術后肺水腫或ARDS的發生率為18%。肺水腫的危險因素包括:孕期大于20周，術前呼吸頻率大于24次/min，術前體溫超過38℃，頭48 h負荷液量超過4 L以及應用保胎藥物［2］。該患者同時具備易致肺水腫的多種因素，且術后補液也未限制，故發生了肺水腫。

妊娠母體免疫功能低下，一旦并發闌尾炎，易造成壞疽、穿孔和盆腔積膿和化膿性腹膜炎，使胎兒和母體死亡率增加，因此應盡早手術為宜［3］。麻醉、手術要兼顧母體和胎兒的安全，提高肺水腫的防治意識。通過對該病例的分析及查閱資料，我們總結了妊娠期行闌尾切除術圍術期處理應注意的幾點事項:(1)控制體溫。(2)根據孕周大小合理限制液量，必要時積極應用適量血管活性藥物，如麻黃堿。(3)使用保胎藥硫酸鎂要注意少數孕婦會出現肺水腫。(4)盡量選擇區域麻醉，尤其是脊麻，以最大限度減少胎兒接觸局麻藥的機會。(5)常規吸氧，避免母體缺氧。(6)必要時行中心靜脈壓監測、胎兒及子宮動力學監測。(7)闌尾切除術后最好不要放置腹腔引流管，以減少對子宮的刺激，防止早產和流產的發生［4］。

1 樂杰主編.婦產科學.第6版.北京.人民衛生出版社，2004.174-175.

2 曾因明，鄧小明主編.麻醉學新進展.第1版.北京:人民衛生出版社，2006.451.

3 段濤主譯.威廉姆斯產科學.第21版.濟南:山東科學技術出版社，2006.1143.

4 吳在德主編.外科學.第1版.北京:人民衛生出版社，2003.497.