垂體泌乳素瘤術后多胎妊娠分析

潘秀平 支小平 王清江 周雷貴 王凱

垂體泌乳素瘤造成的高泌乳素血癥，是女性不孕的常見原因，對于有生育要求的育齡女性，這一特殊人群需要兼顧腫瘤治療和生育愿望。總結我院2002年1月至2013年2月就診的不孕癥病例發現，106例垂體泌乳素瘤手術后出現4例多胎妊娠，并成功分娩。總結如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 我院自2002年1月至2013年2月，以不孕癥就診的女性患者中，有106例垂體泌乳素瘤術后成功受孕并分娩病例，均為初次分娩，初孕年齡23～33歲。垂體腺瘤手術經蝶入路98例，經額入路7例，聯合(經蝶+經額)入路1例。孕前均未接受放療，其中術后16例輔助口服溴隱亭(Bromocriptine)，2例口服卡麥角林(Cabergoline)以降低血中泌乳素(PRL)水平，所有病例妊娠前血PRL水平均降至30 ng/ml以下，該18例患者均于妊娠后2個月內停藥。本次妊娠開始距垂體泌乳素瘤手術時間為4～26個月，平均12.2個月，分娩時孕周31+5～40+1周，平均38+1周。新生兒出生后3個月內均進行顱腦影像檢查(CT或MR)。

1.2 入選與排除標準

1.2.1 入選條件:①以不孕癥就診的已婚育齡女性，就診前無分娩史;②確診為垂體泌乳素瘤并接受手術治療;③自不孕癥就診至分娩后12個月全程隨訪，資料完整。

1.2.2 排除標準:①妊娠前接受輔助生殖技術干預(assisted reproductive techniques，ART)者;②中途失訪和病例資料不完整者。

2 結果

該組106例女性患者孕單胎102例，多胎4例。均成功分娩，其中經陰道分娩65例，剖宮產37例。共分娩男嬰58例，女嬰52例。新生兒初生體重2.6～4.1 kg，平均3.2 kg。其中新生兒頭皮血腫2例，均發生于經陰道分娩單胎病例，并經頭皮血腫穿刺治愈。

4例多胎妊娠女性，孕前均為經蝶入路手術，其中有1例術后服用溴隱亭。妊娠時年齡25～33歲，平均28.12歲，均為雙胎妊娠并全部實施剖宮產分娩;分娩時孕周33+1～39+2周，平均36+3周;均為雙卵雙胎，共分娩5例女嬰，3例男嬰。新生兒初生體重 2.2 ～3.3 kg，平均 2.8 kg。

本組雙胎發生率為3.77%，除此除之外，母嬰無論單胎組還是雙胎組，母嬰健康狀況未發現其他異常情況。隨訪至分娩后12個月，母嬰良好，未出現產后腫瘤增大或卒中，血PRL水平無異常升高;新生兒未發現遺傳缺陷，顱腦神經影像未發現顱內異常。

3 討論

垂體泌乳素瘤造成的高泌乳素血癥是女性不孕的重要原因，PRL是一種重要的生育調節激素，但女性血PRL水平過高或作用過強，會反饋性抑制卵泡的發育、成熟和排出，卵子質量下降，受精能力低下，卵裂障礙導致不孕;高泌乳素血癥造成生殖內分泌紊亂導致閉經，同時抑制孕酮分泌，促進黃體退化，引起黃體功能低下，自然流產率增加［1］。因此，重視血PRL水平的調控無疑是不孕治療的關鍵措施，垂體泌乳素瘤治療的方法和效果直接影響患者的生育能力。無論是垂體腺瘤的治療還是照顧生育要求，對這類特殊人群來說，治療方案的選擇必須兼顧兩方面因素，臨床上已經開始探索這樣的客觀評價體系［2］，目前尚缺乏大宗病例研究和成熟經驗。

垂體泌乳素瘤成熟的治療方法主要有:藥物、手術、放療［3］，在臨床上，各種治療方案的選擇和合理取舍一直存在爭議，有學者主張首選藥物治療，溴隱亭和卡麥角林是垂體腺瘤治療中多巴胺受體激動劑的代表藥物，作為治療泌乳素微腺瘤和大腺瘤的首選［4，5］。魏俊吉等［6］總結經驗認為:有生育要求的泌乳素瘤患者，首選藥物治療，對于不愿服藥或者藥物不敏感者推薦手術治療。但溴隱亭與卡麥角林治療往往存在著明顯缺陷，例如需要長期服藥并忍受藥物副作用，也有少數患者(10% ～25%)對溴隱亭出現不同程度的耐藥。不僅如此，在藥物治療期間，因為妊娠而停藥［7］，腫瘤增大，增加了中轉手術的風險和并發癥。眾所周知，溴隱亭雖使腫瘤體積縮小，但多數腫瘤生長并未停止，腫瘤對周圍的侵襲明顯增加，另一方面，瘤體縮小同時，質地變硬，與周圍正常垂體粘連加重，增加了手術難度并影響了手術效果。隨著醫學影像的發展和手術技術的進步，越來越多的學者傾向手術治療［8，9］，尤其是經蝶手術成為手術的主要方式。本組垂體泌乳素瘤3種手術方式，術后生育能力恢復，并且隨訪至產后12個月母嬰健康。4例多胎妊娠均發生于經蝶手術后病例，但由于樣本數較少，尚需要擴大樣本觀察其相關因素。放療是垂體泌乳素瘤的有效治療手段之一［10，11］，但臨床一般不作為首選治療方案，可以作為手術后的輔助治療或者不能耐受藥物或者手術的治療選擇，目前的立體定向外科治療是主要手段。研究顯示，放療不適于有生育要求的患者［2］。而且，垂體腺瘤的放療常見垂體前葉功能低下并發癥，并有發生腦血管意外的風險［12］。

多胎妊娠的自然發生率(按照雙胎計算)約為1∶89(1.12%)，國內近年來的統計數據報告為 1.238%［13］，有上升趨勢。該組垂體泌乳素瘤手術后患者多胎發生率在組內為3.77%，明顯超過上述2組數字。在不孕癥的治療中，ART是多胎妊娠發生的醫源性因素［14］，本組病例均未進行ART干預，也沒有實施激素誘導人工排卵措施，迄今已有的研究結果顯示［1，15］，溴隱亭和卡麥角林并未發現有導致多胎妊娠現象，因此不存在上述醫源性因素影響。本組除腫瘤及其手術因素外，未發現其他區別于自然狀態妊娠的相關影響因素，但多胎發生樣本數較少，垂體腺泌乳素瘤造成的生殖內分泌紊亂及其對靶器官的影響與多胎發生相關性尚需進一步大樣本資料研究。值得注意的是，隨著多胎發生率的增加，無論是妊娠期還是子代的風險均增加包括孕婦子癇［16］、手術分娩率增加和圍手術期風險與并發癥增加［17］，早產、低體重兒等風險增加，因此垂體腺瘤術后提高生育能力的同時，亦應重視妊娠母體圍產期安全問題以及子代的質量。

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