局部晚期乳腺癌完全緩解后的手術探討

王英杰

（大廠縣中醫院普外科，河北廊坊065300）

局部晚期乳腺癌完全緩解后的手術探討

王英杰

（大廠縣中醫院普外科，河北廊坊065300）

局部晚期；乳腺癌；完全緩解；手術

乳腺癌是女性惡性腫瘤之一，在許多大城市，乳腺癌發病率已居女性惡性腫瘤的首位。近年來，我國早期乳腺癌的檢出率不斷提高，但局部晚期患者仍占到20%～30%，明顯高于西方發達國家[1]。由于局部晚期乳腺癌的治療效果不甚理想，在治療上存在爭議。目前國內外大多數學者接受的觀點是2～3個周期的新輔助化療加手術治療加術后補充放化療的多學科綜合治療[2]。近年來，隨著對乳腺癌認識的深入，乳腺癌手術范圍在逐年縮小，對于新輔助化療后達到臨床完全緩解的病例是否再手術，各家仍有爭議。

1 臨床資料

患者女，72歲，2008年8月發現左乳腫物。腫物位于左乳外上象限，約2 cm×3 cm大小，質韌，活動度差。左側腋下及左側鎖骨上可捫及數個腫大淋巴結，1～3 cm，大小不等，活動度差。細針穿刺活檢示：浸潤性導管癌。在某醫院腫瘤內科給予多西他賽100 mg、表阿霉素100 mg化療(患者體表面積約1.5 m2)，6周期后行放療。放療26 d，乳腺腫瘤部總劑量5 000 cGy，腋下及鎖骨上總劑量4 500 cGy。放化療結束后，復查B超及CT：原發腫瘤及所有腫大淋巴結均消失。外科醫生未給予手術治療。其后，予依西美坦25 mg，1次/d，口服。此后，患者未規律復查體檢?；熃Y束后數月，患者發現左腋下出現腫物，未予重視。至2011年5月，因腫物增長至拳頭大小來院就診，查：左乳尾葉至腋窩處，可捫及腫物，約10 cm× 10 cm大小，質韌，活動度差，輕度壓痛。完善術前準備后，在全麻下行左側乳癌改良根治術。術中見左乳尾葉腫物12 cm×8 cm大小，伸向腋窩后方，腫物侵及胸背神經及血管主干，并見數枚大小不一腫大淋巴結。術后病理：混合型浸潤性導管癌Ⅱ～Ⅲ級，術后給予多西他賽加環磷酰胺化療6周期。化療結束時，患者即發現胸壁腫物，未就診。放療醫師建議不再放療。2012年3月，患者因左側腋下腫物影響生活而就診，查：腋下腫物約15 cm×10 cm大小，胸壁皮下腫物2個，分別為4.5 cm×3.5 cm、2 cm×2 cm大小，再次手術，行復發腫物切除，術中見腋窩處腫物致密包裹胸背神經及血管，并侵及腋靜脈。術后病理示：癌細胞巢浸潤，部分細胞巢呈腺管結構，脈管腔內可見癌栓。術后行放射治療，現放療未結束。

2 討論

局部晚期乳腺癌主要是指Ⅲ期乳腺癌及局部復發的乳腺癌，這些病例多數存在微小轉移灶，外科手術難以去除。新輔助化療是局部晚期乳腺癌或炎性乳癌的規范療法，可以使腫瘤降期以利于手術，或變不可手術為可手術[3]。患者在接受3～4個周期的新輔助化療后，其緩解率可達70%～80%，其中臨床完全緩解率占15%～20%[4]。但是，完全緩解后是否仍需手術治療，各家仍有爭議。20世紀70年代Fisher和Bonadonna證實，乳腺癌不完全是局限于乳房局部的病變，多數應被視為全身性的疾病，這些新的觀點引導人們對乳腺癌的治療進行多方面的反思[4]，其中一方面就是手術范圍在逐年縮小。從最初的乳腺癌根治術或擴大根治術，到改良根治術，到保乳手術，再到前哨淋巴結陰性的不清掃腋窩，人們越來越注重減少創傷。但是，我們不能矯枉過正，能手術的時候，不要錯過手術時機。

僅有同側鎖骨上淋巴結轉移，較全身其他部位的遠處轉移預后好，按照美國癌癥聯合委員會(AJCC)乳腺癌TNM分期第六版(2003年)，應屬N3，在分期上應劃歸Ⅲc期，而非Ⅳ期[5]。此患者在腫瘤內科做完全部化療及放療后，達到臨床完全緩解，再到腫瘤外科就診，如繼續給予手術治療，或許能降低局部復發概率。手術時機錯過后，往往是機不再來，不可補救。乳腺癌的治療原則是以手術切除為主的綜合治療，其中，手術的方法是其他治療方法難以取代的。雖然乳腺癌是一種全身性疾病，需要多學科綜合治療，但是腫瘤細胞在乳腺組織及所屬淋巴結的聚集是不容忽視的，手術治療仍排在綜合治療的首位。除非是Ⅳ期或有其他手術禁忌證的患者，否則均應行手術治療，并輔以化療、放療或其他治療。即使患者達到完全緩解，繼續手術治療仍有必要。沒有手術切除下來的標本接受詳細病理化驗，難以精確判斷腫瘤是否完全消失。術后的病理組織學檢查是新輔助治療效果評價的“金標準”[6]。所謂腫瘤已經消失只是局限在肉眼或臨床檢查所能認知的范圍內，實際上從病理學角度看腫瘤復發一定是機體的某處還殘留有癌細胞[4]。接受有效的新輔助化療之后，即便臨床上腫瘤完全消失，也必須接受既定的后續治療，包括手術治療，并根據手術后病理結果決定進一步輔助治療的方案[3]。

術前新輔助化療加手術根治性切除，是目前大多數學者對于局部晚期乳腺癌患者治療的觀點[2]。此病例首次未規范治療，放化療后因腫瘤完全緩解，放棄了手術的治療方法。至目前，患者局部已復發兩次，第二次復發較前次間隔時間明顯縮短且腫瘤生長極快。而此時，一線化療藥物多已用過，化療藥物療效甚微；因腫瘤過大，且侵犯腋靜脈，手術也難以達到徹底去除腫瘤的目的，現在缺少更好的治療方法。對于局部晚期的乳腺癌患者，按照既定方案綜合治療，不放棄任何一種治療方法，才是最佳選擇。我們應該注意的是：手術的機會往往只有一次，通過手術徹底清除癌灶應該是乳腺癌治療的根本出發點[4]。

[1]沈鎮宙,柳光宇,蘇逢錫,等.多西紫杉醇加表柔比星治療局部晚期乳腺癌的多中心Ⅱ期臨床研究[J].中華腫瘤雜志,2005,27(2): 126-128.

[2]邱獻華,胡建民,賈海全,等.局部晚期乳腺癌的治療體會[J].現代腫瘤醫學,2011,19(10):1995-1996.

[3]中國抗癌協會乳腺癌專業委員會.中國抗癌協會乳腺癌診治指南與規范(2011版)[J].中國癌癥雜志,2011,21(5):367-417.

[4]郭仁宣.乳腺癌外科學[M].沈陽:遼寧科學技術出版社,2003: 228,93-94,291,157

[5]中國抗癌協會乳腺癌專業委員會.中國抗癌協會乳腺癌診治指南與規范(2008版)[J].中國癌癥雜志,2009,19(6):448-474.

[6]葉京明,徐玲,王東民,等.MRI及B超對乳腺癌新輔助化療療效評價的前瞻性研究[J].中華外科雜志,2009,47(5):349-352.

R979.1

B

1003—6350（2013）05—0719—02

10.3969/j.issn.1003-6350.2013.05.0308

2012-09-17)

王英杰。E-mail:wangyingjiedc@sina.com