微創(chuàng)經皮鎖定加壓鋼板治療脛骨遠端骨折36例療效分析

蒙芝健，吳強初，楊碩望

（欽州市第一人民醫(yī)院骨三科，廣西欽州535000）

微創(chuàng)經皮鎖定加壓鋼板治療脛骨遠端骨折36例療效分析

蒙芝健，吳強初，楊碩望

（欽州市第一人民醫(yī)院骨三科，廣西欽州535000）

目的觀察微創(chuàng)經皮鎖定加壓鋼板治療脛骨遠端骨折的手術療效。方法回顧性分析我院2010年3月至2012年1月收治的36例應用微創(chuàng)經皮鎖定加壓鋼板治療脛骨遠端骨折患者的臨床資料。結果36例患者均得到隨訪，隨訪時間7～21個月，平均隨訪19個月。所有患者均獲得骨性愈合，骨折愈合時間12～20周，平均14周。按Johner-Wruhs方法進行評定：優(yōu)24例，良9例，中3例，差0例，優(yōu)良率為91.7%。結論微創(chuàng)經皮鎖定加壓鋼板治療脛骨遠端骨折具有操作簡單、固定牢靠、功能鍛煉早、骨愈合率高、并發(fā)癥少等優(yōu)點，是治療脛骨遠端骨折較理想的手術方式。

脛骨遠端；骨折；微創(chuàng)；鎖定加壓鋼板

脛骨遠端骨折主要是指踝上區(qū)及脛骨中下段骨干骨折，是臨床最常見的骨折之一，多由高能量損傷引起，骨折類型復雜并常波及踝關節(jié)，復位要求高，手術難度大，而且脛骨遠端軟組織覆蓋少，血液供應差，因此容易導致切口愈合困難、感染、皮膚壞死、內植物外露等并發(fā)癥。微創(chuàng)經皮鎖定加壓鋼板(Minimally invasive plate osteosynthesis，MIPO)治療脛骨遠端骨折能有效保護骨折斷端血運，固定牢靠，術后功能鍛煉早、骨折愈合率高、并發(fā)癥少，得到了廣大臨床骨科醫(yī)師的青睞。我院近年來采用微創(chuàng)經皮鎖定加壓鋼板治療36例脛骨遠端骨折患者，取得了滿意的療效，現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料2010年3月至2012年1月于我院住院的脛骨遠端骨折患者36例，其中男性27例，女性9例，年齡22～63歲，平均（43.2±13.7）歲；交通傷21例，墜落傷8例，重物砸傷5例，運動傷2例；按照AO骨折分類：A型骨折15例，B型骨折12例，C型骨折9例；其中閉合性骨折24例，一度開放性骨折5例，二度開放性骨折7例。36例患者中有8例合并腓骨遠端骨折，9例波及脛骨踝關節(jié)面，6例骨折延至脛骨中段。合并胸腹部傷2例，顱腦傷3例，腰椎骨折1例，跟骨骨折2例。對于皮膚條件良好，腫脹不明顯可耐受手術的閉合骨折和Ⅰ度開放骨折患者可急診手術，對局部嚴重畸形、腫脹明顯及Ⅱ度以上開放性骨折或因合并傷不能耐受手術者均予跟骨牽引，抬高患肢，脫水消腫治療，1～2周病情平穩(wěn)及局部皮膚軟組織腫脹消退、原有開放傷口無感染征象后手術治療。傷后至手術時間：5 h～14 d，平均28 h。

1.2 手術方法采取連續(xù)硬膜外麻醉或腰麻，患者取仰臥位，止血帶充氣止血，消毒鋪巾，先在C型臂X線機透視下應用骨科牽引床結合手法整復使骨折復位，恢復脛骨的長度、力線和糾正旋轉移位，在預留鋼板位置的前提下，鉆入1～2枚克氏針臨時固定。根據局部皮膚條件及骨折類型、長度選擇合適的鎖定加壓鋼板，內側入路，自內踝最高點向上做長3～4 cm縱向切口，在骨膜與深筋膜間用骨膜剝離器建立軟組織通道，帶鎖瞄準器固定鋼板遠端，通過皮下通道將鎖定鋼板沿脛骨前內側插入，越過骨折線至骨折近端，分別于鋼板遠、近端各鉆入1枚克氏針做臨時固定。C型臂X線機透視觀察骨折復位情況及鋼板的位置，如果復位不理想，可采用骨盆鉗經皮鉗夾復位，對游離大骨折塊可通過皮膚戳空克氏針撬撥復位。骨折復位良好后，在瞄準器的幫助下根據需要于骨折兩端選擇適當鎖定孔，做小切口逐一鉆孔、擰入鎖定螺釘或普通螺釘固定，再次C型臂X線機透視，確認骨折復位情況及鋼板的位置和螺釘長度，避免螺釘擰入踝關節(jié)，影響關節(jié)活動。外側入路時，于踝關節(jié)背側正中向上縱向切開3～4 cm切口，沿脛前肌腱內側進入，骨膜外顯露，建立肌肉下隧道，余方法同內側入路。鋼板隧道口放置膠片引流，關閉傷口。

1.3 術后處理術后抬高患肢并予脫水消腫治療，預防性使用抗生素3～5 d，血栓高危人群應用低分子肝素鈣預防深靜脈血栓形成，所有患者均未使用外固定。麻醉消退后即開始進行股四頭肌等長舒縮功能鍛煉及足趾屈伸訓練，術后24 h疼痛明顯減輕后再進行膝、踝關節(jié)主被動功能鍛煉，1周后遵循早活動、晚負重原則行扶杖患肢不負重功能鍛煉，8周左右復查X線片，有骨痂生長后可以適當負重鍛煉，循序漸進，逐漸增加負重量，骨折達臨床愈合后方可完全負重活動。

1.4 療效評價標準按Johner-Wruhs方法評價功能[1]分為優(yōu)、良、中、差。優(yōu)：為骨折愈合，膝踝關節(jié)活動正常并能對抗力量，步態(tài)正常無疼痛，脛骨無成角畸形、短縮＜5 mm、旋轉＜5°，無感染、神經血管傷等并發(fā)癥；良：為骨折愈合，膝踝關節(jié)活動超過正常75%，對抗力量稍受限，步態(tài)正常偶有疼痛，脛骨成角畸形＜5°、短縮5～10 mm、旋轉5°～10°，無感染，可伴輕度神經血管傷等并發(fā)癥；中：為骨折愈合，膝踝關節(jié)活動超過正常50%，對抗力量明顯受限，跛行步態(tài)，中度疼痛，脛骨成角畸形5°～10°、短縮11～20 mm、旋轉11°～20°，無感染可伴輕度神經血管傷等并發(fā)癥；差：為骨折愈合延遲或骨不連，膝踝關節(jié)活動小于正常50%，不能對抗力量，明顯跛行步態(tài)，疼痛明顯，脛骨成角畸形10°～20°、短縮超過20 mm、旋轉＞20°，可并發(fā)感染、可伴重度神經血管傷等并發(fā)癥。

2 結果

本組36例患者均得到隨訪，隨訪時間7～21個月，平均19個月。分別于術后1周、8周、3個月、6個月、12個月攝X線片對比，測量肢體力線，觀測骨痂形成及患肢短縮、旋轉、成角等情況。本組所有患者均獲得骨性愈合，骨折愈合時間3～5個月，平均(3.2±0.4)個月。根據術后骨折愈合情況、踝關節(jié)活動范圍、有無短縮、旋轉、成角畸形等結果，按Johner-Wruhs方法進行評定：優(yōu)24例，良9例，中3例，差0例，優(yōu)良率為91.7%。

3 討論

小腿下段的解剖特點決定了脛骨遠端骨折治療的復雜性，脛骨遠端橫截面由三角形移行為四邊形，血液供應主要由來自于脛骨中上段滋養(yǎng)動脈和干骺端的動脈分支以及骨膜，當脛骨中下1/3交點處骨折時滋養(yǎng)動脈以及干骺端的動脈分支受到破壞，骨折部位的血供主要依賴骨膜和骨折部周圍的軟組織，而且脛骨遠端肌腱韌帶多，無肌肉附著，尤其是脛骨內側面僅有皮膚覆蓋，創(chuàng)傷后骨與軟組織損傷較重，不能對骨折部位提供良好血液供應，因此骨折端局部血運極差，對該部位骨折手術治療要求較高，既要確保穩(wěn)定的內固定，又要盡量避免損傷骨折局部的血液循環(huán)。傳統術式需要鋼板與骨能緊密結合，才能達到可靠固定，必須廣泛剝離軟組織和骨膜，將進一步加重軟組織及骨膜損傷，致骨折部血流灌注進一步減少，這對于骨折端本已極微弱的血液循環(huán)無疑是“雪上加霜”，容易導致切口愈合困難、感染、皮膚壞死、內植物外露及骨折不愈合等并發(fā)癥[2]，因此，傳統上治療脛骨遠端骨折難度較大，術后并發(fā)癥多，療效較差。

我們應用微創(chuàng)經皮鎖定加壓鋼板治療脛骨遠端骨折36例取得較滿意效果，其與傳統鋼板相比具有以下獨特的優(yōu)勢：(1)鎖定鋼板依靠鎖定螺釘與鋼板鎖定后的成角穩(wěn)定性來維持骨折固定的穩(wěn)定性，改變了以往鋼板以摩擦力為基礎的堅強固定模式，鋼板無需與骨皮質緊密接觸即可達到穩(wěn)定固定，故不需要廣泛剝離軟組織及骨膜，并且鋼板對骨膜及骨皮質無直接壓迫,最大限度保護了骨折端的生物學環(huán)境，有利于骨折愈合[3]；(2)鎖定釘呈分散排列，鋼板螺釘鎖定后交叉成角，螺釘抗拔出強度高于普通螺釘，抗旋轉的穩(wěn)定性為普通鋼板的3.3倍，很少出現單釘拔出或松動，既可以單皮質內固定，也可以行雙皮質內固定，而且骨折塊不會被螺釘拉向鋼板，避免了螺釘松動及骨折復位的丟失[4]，能有效控制旋轉及軸向對位，有利于早期功能鍛煉；(3)脛骨遠端鎖定加壓鋼板有腓側板和脛側板兩種，可根據皮膚條件選擇內側或外側鋼板，鋼板遠端與脛骨遠端特殊的解剖形狀相符合，術中無需塑形，有利于骨折的復位，減少了手術難度及手術時間，而且遠端呈薄型設計克服了脛骨遠段軟組織少而難以覆蓋的難題，降低了感染發(fā)生率及鋼板外露的風險[5]；(4)鋼板螺釘鎖定后形成一個整體，通過內支架的彈性固定，對骨塊進行整體加壓來實現連接固定，這種彈性固定允許承受外力時骨折塊之間產生微動。外部應力僅導致鋼板可逆性變形，去除外力后骨折塊恢復原來位置，有利于骨塊之間的應力傳導，可以刺激和誘導骨痂形成，符合骨折生物學固定原則；(5)鎖定鋼板的螺釘孔采用結合孔設計，可以根據術中要求選擇動力加壓或靜力鎖定。鋼板鎖定前在恢復脛骨的長度、力線和糾正旋轉移位前提下可在骨折遠近端先分別擰入普通加壓螺釘，完成骨折端加壓并使鋼板貼近骨干，既保證骨折端緊密接觸，又可避免鋼板及螺釘對皮膚造成壓迫，減少感染發(fā)生率[6]；(6)術中使用微創(chuàng)經皮橋接固定技術(MIPO)，采用閉合復位，鋼板自皮下隧道推進，不須廣泛切開皮膚及軟組織，不剝離骨膜，最大限度地保護了骨折端的血運，降低術后骨、皮膚壞死及骨筋膜室綜合征發(fā)生率，手術操作簡便，術中出血少，手術時間短，體現了微創(chuàng)外科技術的理念。

脛骨遠端鎖定加壓鋼板設計上的優(yōu)勢雖然能很好地克服傳統鋼板固定方法的局限性，但在臨床工作中還需要醫(yī)生熟練掌握鎖定、固定原理，并與嫻熟的手術技巧相結合，才能充分發(fā)揮其先進內固定系統的優(yōu)勢，提高臨床治療效果。

結合本組36例手術經驗我們建議在采用微創(chuàng)經皮鎖定加壓鋼板治療脛骨遠端骨折時應注意：(1)術前應對骨折進行詳盡的影像學檢查，標準的正側位X線片對正確診斷尤為重要，可清晰顯示骨折部位、移位情況及骨折類型，是明確診斷的主要依據。CT及三維CT重建不受骨折塊重疊影響，能清晰顯示橫斷面上骨折粉碎程度和移位狀況，有助于骨折分型及指導術中復位；(2)脛骨遠端肌腱韌帶多，無肌肉附著，尤其是脛骨內側面僅有皮膚覆蓋，極易造成皮膚缺損而使鋼板外露，對Ⅱ度以上開放性骨折及局部嚴重畸形、腫脹明顯者，應先予跟骨牽引，抬高患肢，脫水消腫治療，1～2周后局部皮膚軟組織腫脹消退、原有開放傷口無感染征象再行手術治療，切不可不顧及皮膚條件進行急診手術治療，否則極易造成皮膚壞死、感染或者骨折不愈合[7]；(3)合并腓骨骨折者，根據脛腓骨骨折情況決定手術順序及方式，只要條件允許應先復位固定腓骨，以恢復下肢的長度及踝關節(jié)穩(wěn)定性，指導脛骨的復位。但當腓骨骨折嚴重粉碎，無法正確復位并維持踝關節(jié)穩(wěn)定時，則先固定脛骨再固定腓骨骨折[8]；(4)微創(chuàng)經皮鋼板內固定術時，由于骨折斷端不暴露，骨折復位主要采用間接復位的方法，可充分利用完整的軟組織鏈，借助骨膜和其他軟組織的張力復位。如果復位不理想，可采用骨盆鉗經皮鉗夾幫助復位，對游離大骨折塊可通過皮膚戳空克氏針撬撥復位，對關節(jié)外粉碎骨折塊無需強求解剖復位，只要求恢復脛骨的長度、力線和糾正旋轉移位，盡量避免軟組織及骨膜的進一步損傷，保護骨折端的血運。對涉及關節(jié)的移位骨塊可采用有限切開，直視下將骨折復位，恢復關節(jié)面的完整性。軟骨下骨缺損較多時可取自體髂骨植骨，并用克氏針或螺釘固定，以確保關節(jié)面平整及穩(wěn)定，骨折復位良好后，再行接骨板內固定[9]；(5)術中應根據軟組織條件及“長鋼板，少螺釘，高跨度”的原則選擇合適長度的鋼板和固定螺釘數，只要小腿內側的軟組織條件允許，鋼板應放置于脛骨內側(符合張力帶原則)。鋼板的長度應是骨折線長度的3倍以上，橋接固定時，骨折線周圍最少空出3～4個螺釘孔，以獲得一個較大的應力分散區(qū)，不需擰入全部螺釘但骨折端每邊應固定3～4枚鎖定螺釘，螺釘固定間距應適當增寬，可分散應力，提高骨折固定的穩(wěn)定性，干骺端應選用雙皮質鎖定釘以增強錨固力和抗扭轉強度[10]；(6)術中必須使用C型臂X線機透視，以指導骨折復位及放置鋼板，并確認螺釘長度及位置，避免螺釘過長，擰入關節(jié)面，影響踝關節(jié)活動。

隨著骨折內固定理論和技術的發(fā)展，骨折的治療原則由傳統的單純機械穩(wěn)定向生物學固定轉變，更加強調骨折治療要重視骨的生物學特性，不破壞骨生長發(fā)育的正常生理環(huán)境[11]。微創(chuàng)經皮鎖定加壓鋼板治療脛骨遠端骨折通過經皮有限切口、內支架固定等技術，避免了較大范圍的軟組織剝離，既滿足了骨折的牢靠固定又保護了骨折部位的血液循環(huán)，符合生物力學內固定原理，具有操作簡單、固定牢靠、功能鍛煉早、骨愈合率高、并發(fā)癥少等優(yōu)點，是治療脛骨遠端骨折較理想的手術方式。

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1003—6350（2013）05—0714—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2013.05.0306

2012-10-15）

蒙芝健。E-mail：qzmengzhijian@163.com