術前肺功能對胸部腫瘤患者術后心肺并發癥發生的影響

王 蕊，羅宙紅，王麗玲，杜曉峰

(新疆醫科大學附屬腫瘤醫院，烏魯木齊830011)

近年來，隨著胸部外科手術、麻醉技術的不斷提高，術后并發癥和病死率不斷下降。然而，胸部手術所導致的患者呼吸生理紊亂、膈肌運動障礙及手術創傷等，必然造成患者術后肺功能不同程度損害，誘發術后心肺并發癥(PPC)的發生［1，2］。2011年1 ～11月，我們通過測定112例胸部腫瘤手術患者術前的肺功能，并觀察其對術后PPC的發生的影響，探討術前肺功能指標對術后PPC發生的預測作用。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 胸部腫瘤患者112例，男65例，女47例;年齡45～76歲，平均60.5歲。其中食管癌37例，肺癌75例。行食管切除手術37例;肺切除術手術75例，其中一側全肺切除術32例，肺葉切除術25例，肺段切除術18例。

1.2 方法

1.2.1 肺功能檢查 采用德國康訊肺功能儀，術前常規肺通氣功能、彌散功能、肺容量檢測。為消除性別、年齡、身高、體質量對肺功能的影響，檢測指標用實測值占預計值百分比表示，即用力肺活量占預計值百分比(FVC%pred)、第1秒用力呼氣容積占預計值百分比(FEV1%pred)、1秒率(FEV1/FVC)、最大分鐘通氣量占預計值百分比(MVV%pred)、肺彌散功能占預計值百分比(DLCO%pred)、肺總量占預計值百分比(TLC%pred)。肺功能異常包括限制性、阻塞性、混合型通氣功能障礙。診斷標準［4］:限制性通氣功能障礙為肺活量(VC)＜80%，肺總量(TLC)＜80%預計值，FEV1/FVC正?；颍?0%;阻塞性肺通氣功能障礙為FEV1/FVC＜70%，FEV1%pred＜80%預計值;混合性肺通氣功能障礙為VC%pred＜80%和FEV1/FVC＜70%。

1.2.2 PPC的觀察及判斷 觀察術后有無發熱、咳嗽、咳痰、呼吸困難等癥狀及肺部體征，通過心電監護觀察患者的心律，根據臨床資料、胸片及血常規等實驗室檢查結果［3］，評估分析患者有無發生 PPC。PPC包括術后發生的心律失常(室上性心動過速、心房纖顫、室性早搏、房性早搏)、肺部并發癥(肺不張、肺部感染)。判定標準:①發熱(體溫≥38℃，持續超過24 h)或血WBC≥11×109/L;②有下例癥狀之一:呼吸急促(呼吸頻率≥25次/min，持續超過24 h)，咳嗽伴痰量增多，顏色改變，排除心源性因素;③有肺部特異性指標之一:新出現的肺部體征(羅音、呼吸音減弱或管樣呼吸音)，低氧血癥(血氧飽和度≤92%持續超過24 h)，排除心源性因素;④有實驗室或X線證據之一:胸片新出現的浸潤、實變、不張影像或痰培養發現致病菌。當①、②、③同時出現，或①、②、③至少有一個出現合并④時即診斷為術后肺部并發癥。這一診斷標準包括了具有臨床意義的肺不張及其感染性肺部并發癥，肺不張的診斷根據癥狀和肺部特有體征和其胸片不張影像。

1.2.3 統計學方法 采用 SPSS10.0進行統計處理。數據比較用t檢驗。P≤0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

本組112例患者中，術前肺功能檢查肺功能正常85例，肺功能異常27例;術后發生PPC者38例(33.9%)，分別為心律失常18例、肺不張9例、肺部感染11例，其中1例肺部感染因呼吸衰竭死亡。

本組術前肺功能異常者術后發生PPC者20例(74.0%)，其中心律失常、肺不張、肺部感染分別為9、5、6例;術前肺功能正常者，術后發生PPC者18例(21.1%)，其中心律失常、肺不張、肺部感染分別為9、4、5 例;兩組比較，P 均 ＜0.05。

3 討論

肺功能是指肺的生理功能，包括呼吸功能和非呼吸功能兩部分。臨床一般檢測肺的呼吸功能。因此，肺功能檢測是評估手術適應證及圍手術期維護措施選擇的重要方法。通過肺功能檢測，可以明確患者能否耐受全身麻醉及手術。本研究顯示，術前肺功能異常使術后PPC的發生率較術前肺功能正常者明顯增加(P＜0.05)。

3.1 術前肺功能對術后心律失常的發生的影響心律失常是胸部腫瘤術后常見的并發癥，由多種因素引起。開胸手術使心臟負荷加重，且開胸手術接近心臟和大血管，術中過久、過緊的牽拉心臟的大血管和神經叢，造成迷走神經張力增加，胸腔內原有的負壓消失，血流動力學發生改變，心臟負荷加重;同時，術中牽拉壓迫肺組織可致肺通氣/血流比值下降，應激狀態下兒茶酚胺大量增加，導致心肌的應激性、自律性、傳導性增加，易誘發心律失常［5］。術前肺功能異常者心肺代償功能差，對手術的耐受性也差，在麻醉創傷等因素作用下，心血管系統等反應(心肌興奮性降低，血壓下降)的恢復時間延長，心肌耗氧量增加，異位自律細胞的興奮性相對增強更易導致心律失常;另外，術后切口疼痛導致呼吸淺促，麻醉和手術的刺激，致術后咳痰不利呼吸道分泌物潴留，引起呼吸道的梗阻，影響肺通氣和換氣功能，導致低氧血癥和CO2的潴留，心肌及傳導系統對低氧血癥極為敏感，易導致心律失常。本研究結果顯示，術前肺功能異常者術后心律失常的發生率為33.3%，顯著高于術前肺功能正常者(10.5%)。

3.2 術前肺功能對術后肺不張發生的影響 開胸手術對胸廓運動造成直接損害，嚴重抑制膈肌的活動［6］。術后膈肌反射性功能失調，是產生術后無哈欠低潮氣量通氣這一呼吸方式的主要原因;超過1 h的無哈欠低潮氣量通氣，即可導致微小肺不張，患者會出現呼吸急促、體溫升高和肺部聽診異常。術后肺局部的炎癥，呼吸肌無力，使痰液阻塞氣道均可造成肺泡萎陷。術后疼痛抑制咳嗽反射，減少肺活量，可引起肺通氣/血流失調，抑制黏膜上皮細胞的纖毛功能;而鎮痛干擾了嘆氣樣呼吸或深呼吸對預防肺不張的生理調節作用［7］，加上開胸手術本身以及麻醉對肺的損傷，損害了術后肺通氣量，使細小支氣管在呼氣過程的更早期的閉塞，導致閉合氣量增加，甚至功能殘氣量低于閉合容量或在局部低于閉合容量，使肺順應性及彌散功能降低，增加了肺泡塌陷，從而易導致肺不張。術前肺功能減損，加劇了發生術后肺不張的各種因素。本研究顯示，術前肺功能下降者術后肺不張發生率為18.5%，顯著高于術前肺功能正常者(4.7%)。

3.3 術前肺功能對術后肺部感染的發生的影響

胸部手術對患者肺功能影響很大，胸部腫瘤患者多是中老年人，不少患者有長期吸煙史，有的患者還伴有慢性肺部疾病。開胸手術造成胸廓和呼吸肌結構的破壞、氣道阻塞及肺組織的損傷，可引起支氣管黏膜的充血、水腫、痙攣和分泌物增多，使管腔狹窄和阻塞［8］，導致肺功能的進一步下降。如果肺部并發癥肺不張繼續發展，將會出現感染性肺部并發癥，體溫、呼吸頻率及肺部體征進一步增加，咳嗽、咳痰加重［9］。而術前肺功能異常者，可致上述感染因素增加則術后肺部感染的發生明顯增高。本研究顯示，術前肺功能異常術后肺部感染的發生率是22.2%，顯著高于術前肺功能正常者(5.9%)。

綜上所述，開胸手術術前肺功能檢查對決定手術方式、手術切除范圍、麻醉方法，提高術后生存質量及減少PPC的發生率和病死率均有不可替代的重要作用，對術后心肺并發癥風險評估和預測尤其重要。為了減少PPC的發生，對術前肺功能異常的患者，應給予積極對癥治療，術后密切觀察及時治療，減少術后PPC的發生。

［1］Pezzella AT，Adebonojo SA，Hooker SG，et al.Complications of general thoracic surgery［J］.Curr Probl Surg，2000，37(3):733-858.

［2］Doyle RL.A ssessing and modifying the risk of postoperative pulmonarycomp lications［J］.Chest，1999，115(2):77.

［3］周明娟，鄭勁平，何樺.術前肺功能對肺切除術術后并發癥及術后肺功能的預測［J］.臨床內科雜志，2006，23(2):102-105.

［4］鄭勁平，高怡.肺功能檢查使用指南［M］.北京:人民衛生出版社，2009:71-77.

［5］吳賀文，馮艷平，周東民，等.ICU胸部腫瘤術后心律失常的危險因素分析［J］.中國誤診學雜志，2008，8(27):6660-6661.

［6］周明娟.肺功能與胸腹外科手術［J］.國外醫學:呼吸系統分冊，2003，23(3):163-166.

［7］崔玉尚，張志庸.開胸術后早期肺功能的變化規律及影響因素分析［J］.中華外科雜志，2003，41(12):909-912.

［8］何安南，楊剛.老年肺癌患者術前肺功能檢查與術后肺部并發癥發生的相關性研究［J］.臨床腫瘤雜志，2008，13(6):549-552.

［9］Lee JM，Lo AC，Yang SY，et al.A ssociation of angiotensinconverting，enzyme insertion/deletion polymorphism with serum level and development of pulmonmy comp lications following esophageotomy［J］.Ann surg，2005，241(4):659-665.