地屈孕酮治療反復性早期流產效果觀察

王建業，唐 寧，劉玉芬，郝天羽

(濟南軍區總醫院生殖醫學中心，濟南250031)

反復性流產是指自然流產發生2次或2次以上的流產，發生率為1% ～3%［1］。其病因復雜，常見原因有胚胎染色體異常、免疫功能紊亂、黃體功能不足、甲狀腺功能減退等。其中黃體功能不全者占復發性早期流產的23% ～67%［2］，臨床上常應用黃體酮進行保胎治療。2009年1月～2011年12月，我們對43例前次妊娠應用黃體酮治療失敗的患者應用地屈孕酮治療，取得較好的效果。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇在我院生殖中心門診治療的反復性早期流產患者43例，年齡25～41歲;診斷為黃體供功能不全(黃體中期孕酮峰值28.62 nmol/L或子宮內膜活檢與月經時間不同步，相差2 d以上)［3］，自然流產次數2次以上，均經黃體酮保胎治療1～3次失敗;男方精液檢查正常，女方經子宮輸卵管通液或造影診斷雙側輸卵管通暢或至少一側通暢。前次妊娠均在確認早孕時肌注黃體酮20～40 mg、1次/d，均在孕第38～87天出現陰道流血，自然流產或B超證實胚胎停育后流產。排除夫婦雙方染色體異常、母兒血型不合、母體生殖道畸形、生殖道感染(包括弓形蟲、風疹病毒、巨細胞病毒、單純皰疹病毒及支原體和衣原體的感染)、自身免疫性疾病等。

1.2 治療方法 患者均在B超監測卵泡指導下同房，排卵后第2天始口服地屈孕酮10 mg/次，2次/d;排卵后第15天，如尿妊娠試驗陽性確診為生化妊娠;孕第35天，B超檢測宮內見妊娠囊為臨床妊娠;孕第45天后，B超檢測見心管搏動確認妊娠繼續;均應用地屈孕酮保胎治療至孕第70天，以后改為10 mg/次口服，1次/d。孕3個月時，多普勒檢查聞及或B超見胎心搏動為保胎成功。如治療過程中出現少量陰道流血，地屈孕酮可加至20 mg/次，2次/d，血止后1周減為原量。

2 結果

本組治療過程中，6例分別于孕第41～69天出現少量陰道流血，經地屈孕酮加量治療后，4例繼續妊娠，2例分別于孕第57、82天陰道流血增多，B超胎心博動消失，行流產術。其余33例均順利分娩，新生兒均未發現異常。治療過程中，患者均未出現明顯不良反應。

3 討論

黃體主要功能為分泌孕激素，使子宮內膜呈分泌期變化，以利于孕卵植入及早期胚胎發育。黃體功能不足指月經周期中有卵泡發育及排卵，但黃體期孕激素分泌不足或黃體過早衰退導致子宮內膜分泌反應不良，發育延遲，不利于孕卵種植和胚胎發育。自然流產的主要內分泌因素之一是黃體功能不足，體內孕激素水平低下，干擾早期胚胎發育，發生反復性自然流產。

地屈孕酮是一種口服孕激素［4］，其分子結構與內源性孕激素相似，與孕激素受體有很強的親和力。與其他合成孕激素相比，地屈孕酮無雌激素、雄激素及腎上腺皮質激素作用，不會導致女胎男性化。研究［5］表明，黃體酮和地屈孕酮均能以劑量依賴方式誘導淋巴細胞生成孕酮誘導阻滯因子(PIBF);此作用通過淋巴細胞上的孕激素受體結合來實現，并可被孕激素受體拮抗劑米非司酮所抑制。PIBF影響涉及細胞和體液免疫系統的多個方面［6］，產生抗流產作用并抑制花生四烯酸的釋放;PIBF可激活淋巴細胞合成非細胞毒性Th2型細胞因子IL-10，降低細胞毒性Th1型細胞因子的水平，并在母胎界面抑制NK細胞活性;另外，PIBF還有助于封閉抗體的合成［7］。動物實驗［8］表明，地屈孕酮可阻止聲壓激發的流產，并檢測到具有妊娠保護作用的Th2型細胞因子IL-4升高;此外，孕酮可降低IL-8、cyclo-oxygensase-2和單核細胞趨化蛋白-1的水平，從而穩定子宮內膜［9］。

本組患者在本次治療前1～3次妊娠，在確診早孕時均經黃體酮保胎治療，但都在孕第38～87天發生自然流產;本次妊娠均在排卵后第2天即應用地屈孕酮補充孕激素治療，除2例失敗外余均獲成功。其原因可能為地屈孕酮使母胎界面的孕激素受體充分激活，同時誘導封閉因子產生，Th1向Th2轉化，減少母胎表面的NK細胞，促進母胎免疫耐受形成有利于妊娠。本組資料顯示，地屈孕酮可有效治療早期反復性自然流產，且在排卵后即開始用藥。

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