輸尿管子宮內膜異位癥的手術方式探討

穆大為，李學松，周高標，郭和清

(1空軍總醫院，北京100142;2北京大學第一醫院北京大學泌尿外科研究所)

子宮內膜異位癥是一種育齡婦女常見的婦科疾病，發生率約10%，病變多局限于卵巢、盆腔腹膜、陰道直腸膈和宮骶韌帶，累及泌尿系較少見。發生于尿路的患者，累及膀胱者約占84%，輸尿管約占10%，腎臟約占4%，尿道約占2%［1］。輸尿管子宮內膜異位癥常缺乏典型的臨床癥狀，臨床上容易誤診和漏診，如不及時診斷延誤治療將導致輸尿管梗阻不斷加重，造成腎積水和腎后性腎功能受損，病情嚴重時可導致腎功能完全喪失。我們于2002年6月～2011年6月收治輸尿管子宮內膜異位癥患者23例，現對手術治療方式和療效進行總結。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 以空軍總醫院泌尿外科和北京大學第一醫院泌尿外科收治的輸尿管子宮內膜異位癥患者23例為研究對象，年齡21～50歲，平均36歲。常見的臨床癥狀有:患側腰痛(79.4%)，月經不調(34.8%)，痛經(26.1%)，伴隨月經周期的下腹痛(65.2%)，肉眼血尿(17.4%)。患者因體檢或腰腹部疾病進行超聲檢查，檢出不同程度的輸尿管中上段擴張和腎積水，并同時檢出卵巢囊腫(39.1%)、子宮肌瘤(30.4%)。21例行靜脈腎盂造影檢查，檢出中度腎積水8例、輕度腎積水5例，伴患側輸尿管下段充盈缺損2例，伴患側輸尿管下段狹窄梗阻11例。8例患腎顯影不良的患者行逆行腎盂造影檢查及MRI檢查。16例接受CT檢查，其中14例提示患側輸尿管下段狹窄，管壁周圍軟組織團塊，2例提示輸尿管管腔內腫物。9例同時卵巢囊腫，7例檢出子宮肌瘤。8例接受MRI檢查，7例檢出患側輸尿管下段狹窄，管壁周圍軟組織團塊，1例檢出輸尿管管腔內腫物。

1.2 治療方法 依據術前影像學檢查提示的輸尿管梗阻程度與腎積水程度的不同，將患者分為兩組:1組為輕度腎積水患者，5例;2組為中重度腎積水患者，18例。兩組分別接受不同手術方式，均術中冰凍病理明確診斷子宮內膜異位癥。

1組中3例患者開放手術治療過程中探查到輸尿管周圍邊界不清的腫物，與周圍組織粘連較輕，導致輸尿管局部管腔稍狹窄，行輸尿管粘連松解術;2例患者行輸尿管鏡檢查，術中發現輸尿管下段管腔內腫物，基底窄，梗阻較輕，行輸尿管鏡下輸尿管病損電切術。

2組的18例患者均行開放手術治療，15例術中見輸尿管周圍邊界不清的腫物，與周圍組織粘連嚴重，輸尿管被包繞其中，導致輸尿管局部管腔明顯狹窄;3例術中見輸尿管內腫物，輸尿管梗阻明顯。根據病變部位的具體情況不同，6例行輸尿管狹窄段切除，輸尿管膀胱再植術;12例行輸尿管狹窄段切除，輸尿管端端吻合術。9例術中同期行同側卵巢囊腫切除術。

23例患者術后均留置D-J管，依具體情況不同，4～12周拔出D-J管。8例接受術后孕酮、內美通、達那唑、促性腺激素釋放激素激動劑等藥物輔助治療。

2 結果

術后病理報告23例患者均為輸尿管子宮內膜異位癥，其中腔外型18例，腔內型5例。術后成功隨訪20例患者，失訪3例。隨訪時間7～98個月，中位隨訪時間41個月。20例患者術后復查超聲、靜脈腎盂造影等檢查，提示腎積水等有不同程度的好轉。12患者術后癥狀消失，8例患者給予激素藥物輔助治療，均未見臨床復發。

3 討論

Donnez等［2］統計輸尿管子宮內膜異位癥的發病率為0.01% ～1%，截止2006年全球共報道輸尿管子宮內膜異位癥患者僅約300余例［3］。目前，子宮內膜異位癥的發病機理尚未完全闡明，主要的病因學說有盆腔手術學說、免疫學說、體腔上皮化生學說、子宮內膜種植與播散學說［4］。根據輸尿管子宮內膜異位癥發生的部位，可將其分為兩類［5］:①腔外型:約占80%，多數由鄰近子宮內膜異位灶累及到患側輸尿管，浸潤輸尿管外周組織，進而引起輸尿管及其周圍組織纖維化，進而導致輸尿管狹窄，最終導致輸尿管梗阻、腎積水;②腔內型:約占20%，少見，病變可以發生于輸尿管漿膜層、肌層及管腔內黏膜層，病灶可能來源于血行轉移或淋巴轉移。輸尿管子宮內膜異位癥最常見于左側輸尿管下段，可能與直腸和乙狀結腸為經血逆流的子宮內膜細胞提供解剖屏障，減少或避免被腹膜及巨噬細胞清除有關。本組23例患者均為單側發病，其中左側14例、右側9例，術后病理18例為腔外型、5例為腔內型。

輸尿管子宮內膜異位癥常缺乏典型的臨床癥狀和體征，約50%以上的患者無明顯癥狀，這也成為其造成患者腎功能缺失的主要原因，只有少數患者會因輸尿管梗阻出現患側腰痛。伴有廣泛盆腔病變的患者，臨床上會出現痛經、性交痛、盆腔疼痛、不孕、反復尿路感染等臨床癥狀。如出現上述臨床癥狀，需要與術后腸道粘連、廣泛盆腔充血、間質性膀胱炎和腸易激綜合征等疾病鑒別［6］。目前，國內外專家已經達成較為一致的臨床診斷意見:腹部超聲能夠早期發現輸尿管子宮內膜異位癥引起的腎積水及輸尿管擴張，只要腹部超聲需要排除此病，就可以應用靜脈腎盂造影、CT及MRI協助確診。CT、MRI可以確診病變的位置，包括腔內、腔外分型以及明確輸尿管周圍的病變情況，更為重要的是還可以比較準確地了解病變部位的性質。但輸尿管子宮內膜異位癥在影像學上，有時與輸尿管尿路上皮癌、輸尿管息肉、輸尿管結核等疾病很難鑒別，必要時需要手術活檢病理明確診斷。

解除梗阻、消除癥狀、保護腎功能是輸尿管子宮內膜異位癥治療的原則。治療方法主要有手術治療和藥物治療。目前國內外比較一致的意見是，對于伴有腎積水的患者首選手術治療，但在具體的手術方式的選擇上并無定論。以Bosev等［7］為代表的大多數學者推薦首選手術方式為輸尿管粘連松解術，他們認為輸尿管粘連松解術對絕大多數患者，甚至包括中重度腎積水患者都適用。然而，以Chapron等［8］為代表的另一部分學者則認為，粘連松解術僅適于影像學檢查輸尿管梗阻較輕的輕度腎積水患者，對于中重度輸尿管梗阻患者推薦行切除受累輸尿管病變段，目的是避免腎功能進一步丟失。手術可以采取開放手術和腹腔鏡手術，對于手術技藝高超的醫生，選取具有微創特點的腹腔鏡手術同樣可以達到治療目的。輸尿管鏡內鏡下治療也是可以適當選擇的備選治療方式之一［9］。如果輸尿管子宮內膜異位癥同時合并盆腔病變，則應當考慮同期治療盆腔病變，因為輸尿管子宮內膜異位癥的術后復發率不僅與采取的手術方式有關，還與浸潤病灶是否能夠完全切除有關［10］。術后輔助應用孕酮、內美通、達那唑、促性腺激素釋放激素激動劑等藥物治療，能明顯降低術后復發率［11］。本組5例術前影像學檢查及術中探查評估輸尿管梗阻程度較輕，造成患腎輕度積水，行保守性輸尿管粘連松解術或輸尿管鏡下輸尿管病損電切術治療;其余18例病變程度重，造成患側中重度的腎積水，行輸尿管狹窄段切除、輸尿管膀胱再植術或輸尿管輸尿管端端吻合術治療，并同期行同側卵巢囊腫切除術治療，因術中發現病變程度較重，為預防復發，8例患者術后給予激素藥物輔助治療。術后隨訪成功的20例患者中位隨訪時間41個月，無一例復發。提示恰當的選取手術方式對于輸尿管子宮內膜異位癥患者至關重要，對于病變程度嚴重的患者，術后給予激素治療可以大大降低患者術后復發率。

輸尿管子宮內膜異位癥是泌尿外科和婦產科醫生面臨的一種少見病，其臨床癥狀和體征隱匿，疾病進展導致輸尿管梗阻加重對腎功能危害極大，臨床診斷過程中應盡量避免漏診。對于伴有腎積水的該病患者應首選手術治療;對于輕度輸尿管梗阻的患者，推薦行腹腔鏡或開放手術行輸尿管粘連松解術治療，經仔細遴選的病例，也可行輸尿管內鏡下治療;對于中、重度輸尿管梗阻的患者推薦行輸尿管狹窄段切除、輸尿管端端吻合術或者輸尿管膀胱吻合術治療;局部病變嚴重的患者，應當給予激素類藥物輔助治療降低術后的復發率。

［1］Dones J，Spada F，Squifflet J，et al.Bladder endometriosis must be considered as bladder adenomyosis［J］.Fertil Steril，2000，74(6):1175-1181.

［2］Donnez J，Brosens I.Definition of ureteral endometriosis［J］.Fertil Steril，1997，68(1):178-180.

［3］Asimakopoulos G.Ureteral endometriosis:diagnosis and management［J］.Rev Med Chir Soc Med Nat Iasi，2006，110(3):575-581.

［4］高鵬，丁強，凡杰，等.輸尿管子宮內膜異位癥12例報告［J］.中華泌尿外科雜志，2006，27(11):745-747.

［5］Antonelli A，Simeone C，Frego E，et al.Surgical treatment of ureteral obstruction from endometiosis:our experience with thirteen cases［J］.Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct，2004，15(6):407-412.

［6］Vercellini P，Somigliana E，Viganò P，et al.Chronic pelvic pain in women:etiology，patho-genesis and diagnostic approach［J］.Gynecol Endocrinol，2009，25(3):149-158.

［7］Bosev D，Nicoll LM，Bhagan L，et al.Laparoscopic management of ureteral endometriosis:the Stanford University hospital experience with 96 consecutive cases［J］.J Urol，2009，182(6):2748-2752.

［8］Chapron C，Chiodo I，Leconte M，et al.Severe ureteral endometriosis:the intrinsic type is not so rare after complete surgical exeresis of deep endometriotic lesions ［J］.Fertil Steril，2010，93(7):2115-2120.

［9］Yamada S，Ono Y，Ohshima S，et al.Transurethral ureteroscopic ureterotomy assisted by a prior balloon dilation for relieving ureteral strictures［J］.J Urol，1995，153(5):1418-1421.

［10］戴毓欣，朱蘭.輸尿管子宮內膜異位癥的治療進展［J］.國際婦產科學雜志，2011，38(4):279.

［11］Li L，Leng JH，Lang JH，et al.Diagnosis and treatment of ureterendometriosis［J］.Zhonghua Fu Chan Ke Za Zhi，2011，46(4):266-270.