腎盂切開取石術結合使用腎鏡治療腎多發性結石70例效果觀察

廖林楚

(柳州醫學高等專科院校第一附屬醫院，廣西柳州545002)

腎多發性結石是泌尿外科常見疾病之一，常需要行手術治療，但結石殘留是術后常見并發癥。2005年6月～2012年9月，我們對70例腎多發性結石患者行腎盂切開取石術結合使用腎鏡治療，效果較好。現報告如下。

臨床資料:本組患者70例，男48例、女22例，年齡24～70歲、平均42歲，病程3個月～5年。臨床表現:腰部隱痛不適32例，血尿15例，其余為體檢發現。術前均行B超、腹部X線平片、靜脈腎盂造影檢查，確診為腎多發性結石，并明確結石大小、位置、數目及腎積水程度。其中45例行CT檢查，結果顯示:腎盂結石2.0～6.5 cm大小，各大、小盞內有大小不等的繼發性結石。合并腎功能不全15例，合并尿路感染42例。

手術方法:患者健側臥位，腰部墊高，連續硬膜外麻醉，取12肋或12肋下切口，分層切開皮下組織、肌肉及筋膜，找到上段輸尿管。先用紅色尿管提起輸尿管，顯露腎竇脂肪包膜平面，沿腎盂外間隙分離至腎門、深達腎盂深部及腎盞漏斗部，切開腎盂，取石鉗鉗住腎盂結石后，神經剝離器仔細分離結石與腎盂、腎盞黏膜間的粘連，取出結石。腎鏡為Wolf 8.5/9.8F微創腎鏡，與經皮腎鏡操作相同，連接好灌注泵、監視系統和冷光源，在灌注泵的沖水下，將腎鏡自腎盂口直視下進入腎盞內，逐級各盞尋找結石，較大結石用沖擊桿擊碎結石后利用灌注泵水壓沖出，較小結石直接沖出。在腎盂外墊好方紗便于收集沖出的結石。腎盂結石巨大時，可將碎石沖擊桿對準結石碎成數塊后取出。對腎盞內嵌頓結石可以在直視下用沖擊桿將盞頸部結石擊碎后再進入腎盞內碎石。術中行B超或X線檢查了解有無殘留結石后，常規順放置雙J管內引流，縫合腎盂，逐級關閉切口。

結果:70例患者結石取石成功，3例殘留小結石，結石取凈率為95.7%。手術時間60～150 min，平均住院時間10 d，均無大出血、腎盂腎盞黏膜撕脫及腎實質撕裂等并發癥。術后尿液淡紅，1～2 d后轉清，術后體溫37.8～38.8℃，經常規使用抗生素后體溫下降至正常。術后3個月B超復查腎積水不變或者減少，血生化、腎圖檢查提示腎功能明顯改善。

討論:復雜性腎結石的治療是泌尿外科的難題之一，要盡可能取盡結石，又要最大限度地減少對腎實質的損害，以利于術后患腎功能的恢復。采用傳統的腎后段、腎實質放射狀切開、腎竇內腎盂加腎后基段間區聯合切開，均要切開腎實質，對腎臟的損害較大，術中出血多，術后腎萎縮、腎功能損害等。目前，經皮腎鏡取石術已在臨床上廣泛應用，但技術要較高，對輕度腎積水或不積水的復雜性腎結石，經皮腎鏡難度大，大出血發生率高，并發癥多［1］。經皮腎鏡處理復雜性腎結石殘石率平均為35%，而開放性手術殘石率平均為38%［2］。

腎盂切開取石術存在手術結石殘留多、合并出血等并發癥，利用腎鏡鏡體小，直視下找到腎中、小盞內結石或直接將腎盂內巨大結石碎成數塊后取出，減少腎盞撕裂出血，可以提高腎盂切開取石的手術效果。本組結石取凈率為95.7%，效果較好。將腎鏡碎石取石技術運用到開放手術中，我們認為具有以下優點:①腎鏡鏡體短，操作方便，并發癥少，可明顯提高結石取凈率。②取石時，利用灌注泵水壓沖出繼發性結石，速度快。本組有25例沖出10～50余枚0.5～1.2 cm大小的結石。③取凈腎盂結石后，沿著結石在腎盂內的殘端直視下氣壓彈道碎石，可防止減少腎盞撕裂大出血，同時氣壓彈道碎石其能量轉換無電能，很少產生熱能，且沖擊前后振幅不超過2.0 mm，對黏膜僅產生輕微而短暫的損傷。④術中沒有行腎實質切開及阻斷腎蒂血流，避免腎臟的損傷。⑤經皮腎鏡取石術術后發熱多與手術時間過長、術中出血量大、灌注液多及灌注壓高等有關。本組無一例出現嚴重感染，發熱病例使用抗生素后體溫均降至正常，可能與開放手術中腎鏡灌注壓不高、灌注液吸收不多、細菌及其毒素的吸收入血少、手術時間短有關。⑥雙J管的放置起到支持和引流作用，減少了術后尿漏發生，利于腎盂切口的愈合及術后殘石體外沖擊波碎石結石的排出。

總之，腎盂切開取石術中結合使用腎鏡治療腎多發性結石操作方便、并發癥少、明顯提高結石取凈率，可作為腎多發性結石的一種安全、有效的治療方法。

［1］Marguet CG，Springhart WP，Tan YH，et al.Simultaneous combined use of flexble ureteroscopy and percutaneous nephrolithotomy to reduce the number of access tracts in the management of complex renal calculi［J］.BJU Int，2005，96(7):1097-1100.

［2］Deane LA，Clayman RV.Advance in percutaneous nephrostolithotomy［J］.Urol Clin North Am，2007，34(3):383-395.