胸部銳器傷248例急救及護理措施

賈曉英，劉 巍，張澤坤，王梓凌，馮秋菊

(1河北省人民醫院，石家莊050051;2滄州市人民醫院;3河北醫科大學第三醫院)

胸部銳器傷在臨床上較為常見，容易損傷肺、心臟、大血管等重要臟器。由于受銳器的形狀、長度、作用方向等不確定因素的影響，傷情復雜，易漏診、誤診，故患者病死率較高。2001年2月～2011年10月，我們回顧性分析了248例胸部銳器傷患者的急救及護理措施，旨在提高該類損傷的診治水平和護理質量。

臨床資料:同期選擇河北省人民醫院收治的胸部銳器傷患者248例，男232例、女16例，年齡12～56歲，其中16～30歲183例(占73.8%);左側胸部損傷139例，右側96例，雙側13例;受傷至就診時間為10 min～24 h、平均 4.3 h，其中 10 min～3 h 157例(占63.3%)。胸部損傷情況:肺挫裂傷138例，皮下氣腫109例，液氣胸119例，胸腔積液37例，單純胸壁損傷36例，肋骨骨折25例，單純氣胸24例，肺不張19例，心臟大血管損傷15例，縱膈氣腫9例，胸骨骨折6例，氣管支氣管損傷6例，膈肌損傷5例，肋軟骨骨折2例，食管損傷2例。合并顱腦損傷4例，合并腹部損傷31例，合并四肢損傷31例，失血性休克18例。

急救及護理措施:①迅速接診，快速判斷傷情:心臟壓塞是心臟外傷的重要表現及致死原因。護士接診后應迅速監測患者的生命體征，觀察受傷部位及出血情況，快速判斷傷情。對伴有大出血以及心臟損傷等需緊急搶救患者，迅速通知醫生組織搶救。②控制大出血、快速建立靜脈通道、糾正休克:失血性休克是胸部損傷的常見并發癥和死因，及時糾正休克是提高搶救成功率和降低病死率的關鍵。對大出血者，應盡快應用無菌敷料封閉開放的胸壁傷口，控制大出血。對血流動力學不穩定的患者，應迅速建立深淺靜脈通道(2條以上)，以深靜脈置管為佳，保證補液、輸血通道通暢。③保證有效氣體交換、吸氧:嚴重胸部銳器傷患者呼吸道內常有血液、分泌物淤積，易造成呼吸道阻塞，必須及時清除，保持呼吸道通暢。嚴重肺挫傷患者禁健側臥位，防止傷側積血流入健側支氣管引起窒息。休克或昏迷患者仰臥位，頭偏向一側，充分給氧，使用鼻導管，氧流量為3～5 L/min，面罩吸氧流量為5～10 L/min。根據血氣分析結果及時調整氧流量和給氧方式，病情危重或呼吸已停止的患者應立即行氣管插管接呼吸機輔助呼吸，保證重要臟器的氧供應。④積極做好術前準備:血氣胸患者盡早行胸腔閉式引流，本組閉式引流81例。心前區損傷不能除外心臟大血管以及胸廓內動脈損傷的應立即準備開胸探查，本組15例行心血管修補術。對心臟破裂患者，急診室應做好就地開胸搶救準備，本組心血管損傷患者15例，經過及時探查手術，僅有1例死亡，原因是主動脈損傷性動脈瘤破裂。對高度懷疑胸腔活動性出血、胸腔閉式引流提示進行性出血者，應立即準備開胸探查。本組31例肺挫裂傷患者行開胸探查后行肺修補手術，支氣管修補6例，膈肌修補5例，食管修補2例，其他手術11例，死亡2例，1例為外傷性動脈瘤破裂。⑤術后護理:對胸外傷患者除常規術后護理工作外，還需注意以下幾項:及時引流氣胸、血胸，有利于緩解呼吸困難，促進肺復張，注意觀察引流液的量、顏色、性狀;損傷嚴重(尤其合并下肢骨折)患者預期臥床時間較長時，需使用氣墊床預防壓瘡，同時注意預防口腔感染;術后采取有效的鎮痛措施，有利于患者咳嗽、排痰和早期的呼吸功能鍛煉，明顯降低肺部并發癥的發生率，且鎮痛措施采取越早，鎮痛效果越好。此外，做好患者的心理護理也是取得其配合手術及術后早日康復的方法之一。

討論:近年來，胸部銳器傷發病率呈逐年上升趨勢，男性高于女性，以青年居多。本組男女比為14.5∶1，發病年齡 16 ～30 歲者占 73.79%，與文獻報道一致。文獻報道，胸部銳器損傷以左側胸部多見，可能與多數人習慣用右手持物有關，本組亦是左側胸部損傷為多。胸部銳器損傷以肺挫裂傷、血氣胸和皮下氣腫最為多見;肋骨骨折少見，本組僅見25例肋骨骨折及6例胸骨骨折。了解胸部銳器傷的損傷特征，才能給予快速準確地急救及護理［1］。

在胸部銳器傷的急救與護理中，首先應做好患者傷情評估，控制外出血，迅速建立靜脈通道，及時糾正失血性休克，保證呼吸道的通暢以及有效氣體交換;然后進行快速準確的檢查及進一步的治療。一旦患者出現煩躁不安、面色蒼白、呼吸困難、脈搏細速、心音遠而輕、動脈壓下降、脈壓小、有奇脈、頸靜脈怒張和中心靜脈壓升高，應高度懷疑有心包填塞，及時行心電圖檢查，并備好氣管插管、人工呼吸機、除顫器及心肺復蘇藥物?？紤]心臟或大血管損傷的，在補充血容量的同時盡量少做檢查，積極做好配合，完成留置尿管、禁食水、備皮、藥物過敏試驗等術前準備，備足術中用血，以免貽誤手術時機。對心臟破裂的患者，急診室應做好就地開胸搶救準備。懷疑食管損傷的患者，在生命體征穩定時可行急診胃鏡檢查，這是早期診斷食管穿刺傷的一種安全有效的診斷方法。胸腔引流是治療胸部銳器傷的常用治療措施。胸腔引流置入，尤其是后期的觀察與管理，是護理工作的重要內容。然而，部分護士對胸腔引流護理的主要原則并未達成共識，護理水平參差不齊［2］。胸腔引流護理不規范、觀察不及時可能發生管腔堵塞、引流管刺傷肺臟以及感染等嚴重并發癥［3］。因此，必須對護士進行基于循證醫學的理論培訓和臨床實踐，提高胸腔引流的護理水平，降低并發癥的發生率，提高治療效果。

［1］Kristek J，Krajinovic Z，Horvat V，et al.Lung lesions in penetrating war injuries of the chest［J］.Acta Med Croatica，2006，60(4):375-377.

［2］Lehwaldt D，Timmins F.Nurses＇knowledge of chest drain care:an exploratory descriptive survey［J］.Nurs Crit Care，2005，10(4):192-200.

［3］Lehwaldt D，Timmins F.The need for nurses to have in service education to provide the best care for clients with chest drains［J］.J Nurs Manag，2007，15(2):142-148.