肥厚型心肌病合并冠狀動脈肌橋的診斷及治療進展

張友莉，梁 英，周聊生

(1山東省醫學科學院，濟南250001;2山東省千佛山醫院)

肥厚型心肌病(HCM)屬常染色體顯性遺傳疾病，其最顯著臨床特點是在無明確可致心肌肥厚的因素下，心肌不對稱性肥厚，并以室間隔受累為主。冠狀動脈肌橋(MB)為冠狀動脈發育的一種解剖變異。正常情況下，冠狀動脈及其分支走行于心外膜表面的脂肪組織中，若冠狀動脈的某一段穿行于心肌纖維中，則這段被心肌纖維覆蓋的血管稱為壁冠狀動脈，而覆蓋于該段冠狀動脈表面的心肌纖維束稱為MB。據報道，HCM患者并發 MB的概率為30% ～50%［1］，以前降支中段及遠段多見。目前關于HCM合并MB的報道較少，本文結合文獻就其診斷及治療進展綜述如下。

1 病因

1988年首次報道HCM與心肌收縮蛋白基因突變有關，2002年將其定義為遺傳性(基因突變)疾病。研究發現，50% ～85%HCM發病與心肌肌節蛋白基因突變有關，并發現至少15個基因、超過400個位點變異與HCM有關，多為單個位點錯義突變。MB是一種先天性冠狀動脈解剖結構變異，可能與胚胎時期血管發育位置異常有關。有研究認為，后天某些因素可能參與其形成，尤其是心臟移植和HCM患者。

研究發現，HCM的疾病過程可能對冠狀動脈循環發育產生重要影響。在胚胎心臟上皮細胞向間充質細胞轉化過程中，多能心外膜衍生細胞(EPDCs)向心肌廣泛移行，并分化為不同的細胞類型，包括發育成脈管系統的平滑肌細胞和外膜成纖維細胞。同時心臟已經開始收縮，HCM的突變已在心肌中表達。由動力傳導的假想推斷，異常收縮狀態可能影響EPDC基因表達，最后影響冠狀動脈血管的發育及其與心肌的空間關系［2］。這種假想可能解釋在任何年齡(包括嬰兒期HCM)患者中MB的高發病率和微血管重構［3，4］。

2 臨床表現

HCM合并MB的臨床表現多樣，輕者可無明顯癥狀，而嚴重者可發生心臟性猝死，且年輕患者猝死的發生率更高。因此，在兒童時期盡早發現該病有重要意義。HCM合并MB患者最常見的癥狀是呼吸困難，發生率約為90%;其次為心絞痛，發生率約為75%;心悸、疲倦、暈厥前期、暈厥也十分常見。夜間陣發性呼吸困難、顯著的充血性心力衰竭、眩暈等相對少見。

3 診斷

HCM合并MB的診斷主要依據心電圖、核素心肌顯像、冠狀動脈造影+左室造影。心臟超聲、心臟MRI在HCM的診斷中具有重要意義，而冠狀動脈CT對MB的診斷也有幫助。①HCM合并MB患者常有心電圖異常。最常見的異常是ST段和T波改變。左室高電壓也是較常見的心電圖表現。此外，還可見到各種類型的心律失常。②核素心肌顯像可識別HCM患者存在的微血管水平的心肌缺血，特別是運動或藥物負荷時所顯示的可逆性心肌缺血的準確性更高。③冠狀動脈造影+左室造影可明確診斷HCM合并MB患者。MB表現為至少在一個投照體位上冠狀動脈呈典型的一過性收縮期狹窄，而舒張期管徑正常，這種現象稱為“擠奶效應”。左室造影可顯示心室肥厚，合并梗阻的患者左室造影常見心腔呈“芭蕾舞腳”樣改變，心尖受累患者可出現類似紙牌中黑桃的構型，造影的同時還可測量左室流出道的壓力階差，進行應激或藥物試驗測量可激發的流出道壓力階差。④超聲心動圖是診斷HCM最主要的方法，具有較高的敏感性和特異性。通過超聲檢查可以了解心肌肥厚的部位及程度、各心腔的大小、評價HCM患者的心功能。通過超聲連續多普勒可以定量評價左室流出道壓力階差，以判斷是否存在梗阻。通過M超可發現二尖瓣收縮期前向運動。梗阻性HCM典型的左室流出道連續多普勒信號呈“匕首樣”晚峰形。但超聲心動圖對MB的診斷價值有限［5］。⑤心臟MRI是評價心肌厚度最敏感、可靠的無創檢查方法，其軟組織分辨率高，能準確顯示心室各個節段的室壁厚度，對超聲透聲質量差、難以準確測量室壁厚度的患者，特別是心尖HCM患者有更高的敏感性和準確性。⑥冠狀動脈CT在HCM患者的診斷中無重要價值，但多層螺旋CT，特別是64層螺旋CT冠狀動脈成像對診斷肌橋—壁冠狀動脈有較大意義。HCM合并MB的診斷需根據患者的癥狀、病史、心電圖、心臟超聲、核素心肌顯像、心臟MRI及冠狀動脈造影+左室造影來明確，同時還可了解心肌肥厚的部位、程度、是否合并左室流出道梗阻、流出道的壓力階差、肌橋的部位、收縮期壓迫程度等，為下一步的治療提供依據。

4 治療

HCM合并MB患者的治療主要是緩解癥狀、防止并發癥和減少死亡風險等，主要包括藥物治療、介入治療、手術治療等。HCM患者有指征時還可行起搏器植入術和ICD植入術。①β-受體阻滯劑和非二氫吡啶類鈣離子拮抗劑均可通過減慢心率，抑制心肌收縮力來減少心肌氧耗，減輕收縮期壓迫，提高冠狀動脈血流儲備，防止勞力性的流出道梗阻加重，從而減輕心絞痛、呼吸困難及先兆暈厥等癥狀。②對藥物治療效果不佳，合并流出道梗阻及較高流出道壓力階差的患者可行介入或外科手術治療。a.介入治療:介入治療是將導管選擇性插入室間隔動脈，并向其中注入乙醇，使部分室間隔梗死，從而減少流出道壓力階差和二尖瓣反流的程度，改善心室舒張功能，減輕心肌肥厚，緩解臨床癥狀。其治療效果文獻報道并不一致，但經手術治療患者的運動能力參數更佳［6，7］。介入治療的并發癥包括高度或Ⅲ度房室傳導阻滯、束支傳導阻滯、非治療性心肌梗死等。使用心肌聲學造影超聲心動圖顯像可以提高操作的成功率，減少術后植入永久性起搏器的風險。對MB的介入治療，單純經皮冠狀動脈腔內成形術毫無意義，MB內冠狀動脈狹窄程度明顯者，可采用冠狀動脈內支架植入術。有資料證明，冠狀動脈內支架植入術的臨床癥狀改善明顯，近期療效滿意，但遠期發生支架內再狹窄率較高，且對多發MB所致心絞痛的緩解效果不佳。b.外科手術:已有多種用于減輕流出道壓力階差的手術方法，如心肌切開—部分心肌切除術、左室流出道疏通術，最廣為采用的術式是經主動脈徑路切開并切除大約5 g肥厚的室間隔。合并MB患者可同時行MB松解術或旁路移植術，但手術的風險增加。③植入雙腔DDD起搏器對某些具有流出道壓力階差且癥狀嚴重的HCM(尤其是老年)患者可能有效，然而其長期效果目前尚不明了。對無靜息流出道壓力階差的患者其獲益更模棱兩可，對這類患者目前不推薦安置DDD起搏治療。對高危患者或心臟驟停的幸存者，應考慮安置埋藏式心臟復律除顫器。

5 預后

HCM合并MB患者的一般預后良好。兒童HCM患者若同時存在MB，則5年生存率較低，約67%［8］。Sorajja 等［9］隨訪發現，成人 HCM 合并 MB患者并不增加其猝死及其他心臟性死亡的發生率。

［1］Sorajja P，Ommen SR，Nishimura RA，et al.Myocardial bridges in adult patient with hypertrophic cardiomyopathy［J］.J Am Coll Cardiol，2003，42(5):889-894.

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［3］ Maron BJ.Hypertrophic cardiomyopathy:a systematic review［J］.JAMA，2002，287(10):1308-1320.

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［5］Basso C，Thiene G，Mackey-Bojack S，et al.Myocardial bridging，a frequent component of the hypertrophic cardiomyopathy phenotype，lacks systematic association with sudden cardiac death［J］.Eur Heart J，2009，30(13):1627-1634.

［6］Moon JC，Fisher NG，McKenna WJ，et al.Detection of apical hypertrophic cardiomyopathy by cardiovascular magnetic resonance in patients with non-diagnostic echocardiography［J］.Heart，2004，90(6):645-649.

［7］Firoozi S，Elliott PM，Sharma S，et al.Septal myotomy-myectomy and transcoronary septal alcohol ablation in hypertrophic obstructive cardiomyopathy.A comparison of clinical，haemodynamic and exercise outcoms［J］.Eur Heart J，2002，23(20):1617-1624.

［8］Qin JX，Shiota T，Lever HM，et al.Outcome of patients with hypertrophic obstructive cardiomyopathy after percutaneous transluminal septal myocardial ablation and septal myectomy surgery［J］.J Am Coll Cardiol，2001，38(7):1994-2000.

［9］Sorajja P，Ommen SR，Nishimura RA，et al.Myocardial bridgingin adult patients with hypertrophic cardiomyopathy［J］.JAm Coll Cardiol，2003，42(5):735-1097.