經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造瘺術(shù)圍術(shù)期的護(hù)理體會(huì)

胡 歡

(浙江省玉環(huán)縣中醫(yī)院，浙江臺(tái)州317600)

經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造瘺術(shù)(PEG)是臨床一種新的內(nèi)鏡介入技術(shù)及管飼方法，在電子胃鏡的協(xié)助下，用套管針經(jīng)腹壁穿刺入胃腔，置入導(dǎo)絲，引導(dǎo)胃造瘺管經(jīng)口腔、食管進(jìn)入胃腔，從而形成胃造瘺，以達(dá)到對(duì)不能經(jīng)口進(jìn)食的患者行胃腸道營(yíng)養(yǎng)或胃腸道減壓的治療目的，是一項(xiàng)無(wú)需外科手術(shù)和全身麻醉的造瘺技術(shù)［1］。采用PEG方法建立消化道營(yíng)養(yǎng)通路，方法簡(jiǎn)便易行，安全快捷，并發(fā)癥少，減少患者痛苦，風(fēng)險(xiǎn)小，患者易于接受。現(xiàn)將本院開(kāi)展此項(xiàng)技術(shù)以來(lái)的首例患者的護(hù)理體會(huì)總結(jié)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 病例資料:患者男性，75歲，高中文化，因“吞咽困難及雙側(cè)肢體活動(dòng)障礙”于2010年12月收住我院。入院診斷腦梗死后遺癥、假性球麻痹、血管性癡呆、繼發(fā)性癲癇、冠狀動(dòng)脈硬化性心臟病;入院后患者因吞咽困難、飲水嗆咳等導(dǎo)致反復(fù)的肺部感染，故予以留置鼻飼管及抗感染治療，經(jīng)治療后患者仍有反復(fù)的肺部感染現(xiàn)象，結(jié)合病史考慮誤吸及返流導(dǎo)致肺部感染，同時(shí)考慮長(zhǎng)期的留置鼻飼管容易導(dǎo)致局部粘膜的缺血壞死可能。于2011年5月份予以經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造瘺術(shù)(PED)。

1.2 手術(shù)方法:術(shù)前8 h讓患者禁食，術(shù)前做好插胃鏡的準(zhǔn)備工作，并適當(dāng)適量給予鎮(zhèn)靜藥物;手術(shù)時(shí)，體位首先患者左側(cè)臥位，將胃鏡插入后協(xié)助患者平臥并且頭偏向左側(cè)，保持放松腿伸直。通過(guò)胃鏡向胃腔內(nèi)注氣使胃腔呈擴(kuò)張狀態(tài)，當(dāng)胃前壁和腹壁緊密接觸時(shí)，仔細(xì)觀察體表左上腹的腹壁透光處，按壓此點(diǎn)，在胃鏡下就可以看見(jiàn)被按住的地方隆起，此為穿刺點(diǎn)。對(duì)穿刺點(diǎn)部位的皮膚進(jìn)行消毒處理，然后對(duì)此處進(jìn)行腹膜下局部麻醉，之后刺入套管針，當(dāng)針入胃內(nèi)以后拔下針蕊，借助套管送導(dǎo)管入胃鉗住導(dǎo)絲，將胃鏡與導(dǎo)絲一起退到口腔外，連接導(dǎo)絲與造瘺管，通過(guò)在穿刺處牽拉導(dǎo)絲將造瘺管放置胃腔內(nèi)，再次插入胃鏡，觀察內(nèi)部造瘺管放置是端位即頭端是否貼于胃黏膜處，檢查好后退出胃鏡，外部固定好后，在此進(jìn)行消毒然后覆蓋造瘺口處，手術(shù)結(jié)束。

1.3 護(hù)理方法:首先做好心理護(hù)理，使患者消除心理障礙，繼之做好術(shù)前檢查，并向患者及家屬講解手術(shù)的效果與安全性等問(wèn)題;術(shù)中密切觀察生命體征和異常現(xiàn)象，給患者以鼓勵(lì);術(shù)后應(yīng)做好飲食護(hù)理和造瘺管的護(hù)理，嚴(yán)防并發(fā)癥的發(fā)生;出院時(shí)應(yīng)對(duì)患者和家屬進(jìn)行造瘺管的護(hù)理、管飼的方法以及食物的選擇和管道沖洗方法的教育。

2 結(jié)果

手術(shù)順利完成，未見(jiàn)明顯不良反應(yīng)和并發(fā)癥的發(fā)生。

3 討論

3.1 術(shù)前護(hù)理:首先應(yīng)做好心理護(hù)理，多與患者溝通，了解其心理狀態(tài)，依據(jù)其心理狀態(tài)類(lèi)型和接受能力，進(jìn)行有針對(duì)性的心理疏導(dǎo)，使患者以良好的心態(tài)接受治療與護(hù)理，可以大大提高醫(yī)療質(zhì)量。

由于該患者長(zhǎng)期受慢性疾病的折磨和患者家屬對(duì)胃造瘺管知識(shí)的認(rèn)識(shí)缺乏，易產(chǎn)生悲觀和恐懼的情緒。我們介紹了進(jìn)行PEDJ患者多存在以下問(wèn)題:①意識(shí)不清、行動(dòng)不便;②個(gè)別意識(shí)清楚、營(yíng)養(yǎng)狀況差的患者由于長(zhǎng)期受慢性病折磨、不能經(jīng)口進(jìn)食、住院時(shí)間長(zhǎng)、痛苦程度大。同時(shí)介紹了該患者實(shí)行這一手術(shù)的必要性及施行此手術(shù)所能達(dá)到的理想營(yíng)養(yǎng)狀況及手術(shù)大致過(guò)程，而且針對(duì)該患者留置胃管后反復(fù)出現(xiàn)肺部感染的情況，向患者家屬告知了相關(guān)報(bào)道:經(jīng)鼻胃管腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)吸入性肺炎發(fā)生率為52.5%，而PEG腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)吸人性肺炎發(fā)生率為12.0%［2］;經(jīng)取得患者家屬的理解與主動(dòng)配合手術(shù)，并簽署手術(shù)知情同意書(shū)。病區(qū)護(hù)士做好必要的術(shù)前準(zhǔn)備，并遵醫(yī)囑術(shù)前完善病人相應(yīng)的血常規(guī)、凝血功能、心電圖等檢查，術(shù)前禁食6～8 h，計(jì)劃禁食期間的給藥方法。

3.2 術(shù)中護(hù)理:協(xié)助醫(yī)生進(jìn)行手術(shù)工作，嚴(yán)密觀察生命體征的變化，以及可能發(fā)生的異常現(xiàn)象，防止并發(fā)癥的發(fā)生，及時(shí)清除口腔內(nèi)的分泌物，并給患者以精神上的鼓勵(lì)。

3.3 術(shù)后護(hù)理

3.3.1 嚴(yán)密觀察生命體征變化:①患者術(shù)后返回病房予以平臥位，頭偏向一側(cè);予以吸氧、心電監(jiān)護(hù)、每30 min監(jiān)測(cè)并記錄血壓、脈搏、呼吸、氧飽和度;②3 d內(nèi)若出現(xiàn)不明原因發(fā)熱，臨床表現(xiàn)為腹痛、腹肌緊張、白細(xì)胞升高等高度懷疑胃前壁與造瘺管內(nèi)固定器未緊密接觸而分離，使胃液或營(yíng)養(yǎng)液外滲至腹腔引起腹膜炎。應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。

3.3.2 飲食護(hù)理:①灌注方式。間斷性注射器喂飼，用50 mL注射器抽吸營(yíng)養(yǎng)液緩慢注入，每次喂養(yǎng)200～300 mL，30 min內(nèi)喂完，5～6次/d。②喂飼物情況。包括喂飼量、營(yíng)養(yǎng)及溫度;首先，注入量根據(jù)患者消化功能情況而定，全量1500～2000 mL/d;其次，喂飼物原則上以高熱量、高蛋白、高維生素及微量元素為主;最后，喂飼物溫度在37～40℃，以接近體溫為宜。③喂飼注意點(diǎn)。喂飼時(shí)取半臥位，若喂飼過(guò)程中出現(xiàn)惡心，應(yīng)停止或推遲喂飼;采取持續(xù)性喂飼患者，應(yīng)密切觀察喂飼速度，防堵管發(fā)生;注食完畢后夾管;保持該體位30～60 min，防止胃食管返流，導(dǎo)致吸入性肺炎。

3.3.3 造瘺導(dǎo)管及造瘺周?chē)つw護(hù)理:①造瘺口周?chē)つw護(hù)理。行PEG的病人大都存在營(yíng)養(yǎng)不良，且原發(fā)病導(dǎo)致病人抵抗力低，易發(fā)生術(shù)后感染或切口愈合不良。應(yīng)重視皮膚護(hù)理，保持造瘺管口周?chē)つw的清潔干燥，置管后1周內(nèi)每日用碘伏消毒2次，更換敷料1次/d，1周后每周換藥2次，直至造瘺口形成。②造瘺管護(hù)理。造瘺管固定松緊要適宜，過(guò)緊易導(dǎo)致胃壁和腹壁的缺血壞死;過(guò)松可因胃內(nèi)壓增大導(dǎo)致?tīng)I(yíng)養(yǎng)液反溢于皮膚，引起傷口感染。針對(duì)昏迷和阿爾茲海默病的患者適當(dāng)約束四肢，以免拔出導(dǎo)管［3］。保持導(dǎo)管通暢，喂飼后應(yīng)用溫開(kāi)水沖洗導(dǎo)管。長(zhǎng)期置管出現(xiàn)老化或滲漏者，一般0.5 ～2 年，需要從原位更換造瘺管［4］。

3.3.4 并發(fā)癥的防治［5］:①惡心、嘔吐。常因營(yíng)養(yǎng)液注射過(guò)多過(guò)快引起，予以糾正;②腹瀉、腹脹。發(fā)生率高達(dá)2.3% ～30.6%，此與營(yíng)養(yǎng)液的配方組成和灌注方法有關(guān)，應(yīng)予改進(jìn);③造瘺口皮膚感染。發(fā)生率5% ～30%，多來(lái)源于消化道，通常是營(yíng)養(yǎng)液外溢殘留在造瘺口周?chē)穑瑧?yīng)注意改進(jìn)防止;④造瘺管堵管、斷管。多因食物顆粒過(guò)大、輸注速度太慢，造成食物粘附管腔等原因所致，應(yīng)予改進(jìn);⑤造瘺管脫管。原因較多，如患者配合不好，自行拔管，不適當(dāng)身體活動(dòng)等等，皆應(yīng)糾正;⑥誤吸。常因嘔吐時(shí)食物進(jìn)入氣管或胃液滿(mǎn)造成食物反流、管飼時(shí)體位不當(dāng)，如平臥及床頭過(guò)低會(huì)增加反流的機(jī)會(huì);吸痰時(shí)對(duì)患者有較大的刺激，如果管飼后馬上吸痰也容易引起胃內(nèi)容物反流入氣管等因素引起，后果嚴(yán)重，應(yīng)注意預(yù)防和糾正。

3.3.5 出院后的指導(dǎo):進(jìn)行造瘺管知識(shí)講解及護(hù)理方法，如何選取食物和管飼方法，如何避免管道的松動(dòng);如果出現(xiàn)皮膚紅腫、疼痛等異常，應(yīng)及時(shí)來(lái)院就醫(yī)［6］。

綜上所述，PEG術(shù)是一種先進(jìn)的介入治療手段，近年來(lái)得到不斷的發(fā)展，適用于各種原因引起的吞咽困難而胃腸功能正常者但需長(zhǎng)期供給營(yíng)養(yǎng)的患者［7］。與傳統(tǒng)的外科造瘺手術(shù)相比，PEG具有操作時(shí)間短、創(chuàng)傷小、安全性高等優(yōu)點(diǎn);與鼻飼相比，其更適合較長(zhǎng)時(shí)間的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，減少防止鼻飼管時(shí)間過(guò)長(zhǎng)所造成的鼻腔、咽喉、食管的糜爛、出血及因誤吸而引發(fā)的肺部感染等諸多缺點(diǎn)。本例患者經(jīng)實(shí)施PEG術(shù)后因誤吸導(dǎo)致的肺部感染機(jī)率明顯下降，與相關(guān)的臨床研究是一致的，由此減少了抗菌藥物的使用及減輕了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān);所以，對(duì)于具有適應(yīng)癥的患者，PEG是目前實(shí)施腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的首選方法。

［1］ 沈小娜，張世斌，王房?jī)x.經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造瘺術(shù)的臨床應(yīng)用與護(hù)理［J］.現(xiàn)代護(hù)理，2003，9(12):931.

［2］ Magne N，Marcy PY，F(xiàn)oa C，et al.CompaIison between nasogastric tube feeding arId percutaneou［J］.Nuomscopici gastrostomy in advanced head and cancer patients.EurArch otorhinolaryngol，2001，258(2):89.

［3］ 徐玉斕，陳平平，陳水花.高齡氣管切開(kāi)患者胃鏡下胃造瘺腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的護(hù)理［J］.護(hù)理學(xué)雜志，2002，17(5):368.

［4］ 王啟儀，劉婉薇，布小玲.經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造瘺術(shù)的臨床研究［J］.實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2002，18(4):365.

［5］ 徐沛純，劉梅娟，王風(fēng)紅，等.經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造瘺術(shù)術(shù)后并發(fā)癥護(hù)理的研究現(xiàn)狀［J］.現(xiàn)代消化及介入治療，2011，16(6):392－394.

［6］ 李艷榮，辛靜.經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造瘺術(shù)的護(hù)理［J］.中國(guó)醫(yī)藥科學(xué)，2012，2(20):147 －148.

［7］ 月華，盧少萍.胃造瘺管飼并發(fā)癥的原因分析及護(hù)理對(duì)策［J］.現(xiàn)代護(hù)理，2003，9(3):192.