女性壓力性尿失禁的超聲檢查進展

天津第一中心醫院超聲科（天津300192） 蔣吉鵬 綜述 唐 纓審校

尿失禁是女性常見病，國際尿失禁咨詢委員會對世界范圍內已有的流行病學資料進行的薈萃分析發現，大部分尿失禁患者都集中在老年婦女，中位年齡為50～60歲，患病率為10%～40%，其中半數以上為壓力性尿失禁（Stress urinary incontinence，SUI）。我國的患病率與此基本相當［1］。另外，妊娠期約有30%～60%的女性會出現尿失禁癥狀，其中大多數的癥狀能在產后幾個月后消失，但仍有少數會持續存在［2］；大約30%的婦女在分娩5年后又會出現壓力性尿失禁［3］。雖然SUI發病率如此之高，但目前普遍認為，現有的流行病學調查數據仍明顯低于實際的發病情況。

1 SUI定義、分度

1.1 定義 按照國際控尿學會（International continent society，ICS）的標準［4］，SUI指患者腹壓突然增加（咳嗽、大笑、噴嚏、提舉重物）時，尿液不自主地由尿道口流出。

1.2 分度 根據臨床癥狀的嚴重程度，可將SUI分為4度：I度為僅在站立位且腹壓驟然上升（如劇烈咳嗽、屏氣用力）時偶爾發生漏尿；II度為每次腹壓驟然上升時均發生漏尿；III度為日常生活中輕度用力即發生漏尿；IV度為臥位時亦發生漏尿。

2 SUI發病機制

2.1 壓力傳導理論 1961年Enhorning［5］提出壓力傳導理論，認為正?？啬虻呐湍虻朗冀K位于正常腹腔壓力帶內，盆底支持不足時，膀胱頸及近端尿道出現過度活動，當膀胱頸和近端尿道低于盆底時，若腹壓增加，壓力只傳到膀胱，膀胱壓力迅速增加，而尿道壓力沒有相應增加，膀胱壓大于尿道壓，因此發生尿失禁。壓力傳導理論是尿失禁發病機制的最初理論。

2.2 “吊床”假說 1994年De Lancey提出“吊床”假說［6］，將支持女性尿道和膀胱頸的盆腔內筋膜和陰道前壁比喻成吊床樣結構。當腹壓增加時，盆筋膜周圍與盆筋膜腱弓相連的肛提肌收縮，拉緊“吊床”結構，尿道被壓扁，使尿道內壓能有效抵抗升高的腹內壓，而控制尿液排出。如果這些起支持作用的“吊床”被破壞，膀胱尿道產生過度活動，腹壓增加時，尿道不能正常閉合，從而發生尿失禁。

3 SUI的檢查方法 以往SUI診斷主要依據婦科檢查，不能全面地發現和準確診斷SUI［7］。SUI的輔助檢查方法包括尿動力學檢查、膀胱造影、肛門直腸排糞造影、磁共振成像（MRI）及超聲等。尿動力學檢查、膀胱造影和肛門直腸排便造影檢查均為侵入性檢查，檢查不全面，不能同時了解盆腔多部位臟器功能，且膀胱造影和肛門直腸排糞造影均具有放射性。影像技術的迅速發展，對SUI的研究提供了更深層次的認識和理解，MRI和超聲已成為目前SUI最常用的影像學檢查方法。MRI對軟組織分辨率高，但多數MRI設備檢查空間較為封閉，部分患者因恐懼不能配合完成檢查，安裝心臟起搏器者及體內有金屬物品者亦不能進行檢查，且MRI檢查所需時間較長，價格昂貴，這些都限制了MRI的臨床應用。超聲對人體軟組織具有良好的分辨力，可清晰顯示尿道、膀胱及其周圍結構，并從形態及功能的角度為SUI的臨床診斷及治療效果的進行評價，且具有經濟、簡便、無輻射、費用低、重復性好及易于被患者接受等特點，已成為SUI的重要輔助診斷工具，越來越受到國內外學者的關注［8，9］。

陰部尿道外口與陰道口之間，可以在同一切面顯示尿道、膀胱、恥骨聯合、子宮、陰道等盆

4 超聲檢查在SUI診斷中的應用

4.1 檢查方法 可采用經腹、經陰道、經直腸或經會陰超聲。經會陰超聲將探頭置于會腔臟器，現已成為觀察女性盆底結構的重要檢測方法。檢查時受檢者適度充盈膀胱，以利于顯示膀胱頸及近端尿道，取截石位，探頭外覆避孕套置于會陰部，矢狀切面顯示膀胱、膀胱頸、尿道及恥骨聯合。分別于靜息狀態、Vasalva動作狀態、縮肛動作狀態時采集圖像，進行分析測量。

4.2 測量方法

4.2.1 坐標法：以恥骨聯合下緣作為原點，沿恥骨聯合線45度分別建立x和y軸組成直角坐標系，于安靜狀態和Valsalva動作時測量膀胱頸與恥骨下緣的距離以及膀胱頸所對應的坐標值，計算兩種狀態下的膀胱角度、膀胱頸旋轉角度及深吸氣時膀胱頸移動的距離等，y的正、負值分別指示盆腔外、內［10，11］。

4.2.2 直接測量法：Yalcin等［11］認為，運用坐標法能更好地反映膀胱頸的移動方向和距離，有助于準確診斷SUI。

4.3 測量指標

4.3.1 二維超聲：以測量臟器的形態學參數為主，主要反映靜止期及張力期尿道和膀胱頸在盆腔內的位置及活動度。

4.3.1.1 膀胱角度及膀胱頸旋轉角度：以恥骨作為參照點，恥骨下緣至膀胱頸連線與恥骨聯合中線的夾角，即為膀胱角度（正常＜95度）。分別于安靜狀態下和Valsalva動作時測量膀胱角度，兩者的差值為膀胱頸旋轉角度（正常＜20度）。Mouristen等［12］提出按以下標準診斷SUI：①安靜狀態下膀胱角度≥95度；②膀胱頸旋轉角度≥20度；③膀胱頸至恥骨聯合下緣距離≥2.3cm。符合上述三項中的兩項即可診斷SUI。他們對28例尿失禁患者和39例尿失禁術后患者進行了研究，其敏感度為84%，特異度為82%。

4.3.1.2 膀胱頸移動度：受檢者作Valsalva動作時，膀胱頸位置與安靜狀態下的距離即為膀胱頸移動度。Zougkas［13］等通過超聲尿動力學檢查從解剖和功能方面證實SUI患者存在膀胱尿道壓傳遞障礙，膀胱頸移動度和壓力傳導比之間存在負相關。Chen等［14］以修正后的膀胱頸移動度≥10mm診斷膀胱頸高活動度的敏感度為77.8%，特異度為66.7%，陽性預測值為87.5%。King等［15］用超聲測定116例初產婦膀胱頸移動度及旋轉角度，回歸分析顯示：分娩使膀胱頸的移動度增加，且膀胱頸移動度增加和旋轉角度兩參數結合，發生尿失禁的相對危險系數是8.7，對尿失禁的陽性預測值是48.3%，產前有膀胱頸移動度增加者產后發生尿失禁明顯增加。張曉薇等［16］應用會陰超聲對21例選擇性剖宮產和22例陰道順產者進行對比研究顯示，膀胱頸移動度及膀胱角度選擇性剖宮產組明顯小于順產組，表明陰道分娩對盆底肌肉及筋膜組織造成機械性損傷，盆腔器官支撐薄弱，分娩后膀胱頸位置及活動度改變，是產后發生SUI的解剖學基礎，可能是產后發生SUI的高危因素。Dietz等［17］認為，陰道分娩可損傷陰道前壁，使膀胱頸移動度增加，尿失禁發生風險增加。

4.3.1.3 膀胱頸下移距離：分別于安靜狀態下和Valsalva動作時測量膀胱頸在y軸的坐標值，兩者的差值即為膀胱頸下移距離。有研究表明，84.2%的SUI患者膀胱頸下移距離≥10mm，膀胱頸下移距離與SUI嚴重程度成正相關。Sendag等［18］對30例SUI患者及17例對照者研究表明，以膀胱頸下移距離＞15mm診斷膀胱頸活動度增大，其敏感度為98%，特異度為85%。

4.3.1.4 膀胱頸漏斗化：在貯尿期，正常女性的膀胱頸呈關閉狀態，而SUI患者的膀胱頸可開放呈漏斗狀，稱膀胱頸漏斗化。該征象反映靜止期尿道內口已松弛，與尿道內括約肌功能障礙及盆底支持結構缺陷有關。Hajebrahimi等［19］應用會陰超聲觀察40例SUI患者的膀胱頸漏斗化及尿道活動度，發現SUI組膀胱頸漏斗化及尿道活動度比對照組明顯增高，與尿道高活動性相比，膀胱頸漏斗化診斷SUI的特異度更高。Granados等［20］認為，如果膀胱頸和尿道形成的漏斗長度＞13mm，即可診斷SUI。

4.3.1.5 膀胱尿道后角：近端尿道與膀胱后緣在矢狀面形成的角度即為膀胱尿道后角。Huang等［21］測量靜息及Valsalva狀態下的膀胱尿道后角及膀胱頸至恥骨聯合下緣的距離。認為膀胱尿道后角及膀胱頸移動度反映了膀胱及尿道周圍支持結構的功能狀態，尿道內徑的增寬可能與尿道固有括約肌的缺陷有關，而膀胱頸漏斗化反映靜止期尿道內口已松弛。Sendag等［18］研究表明，SUI患者的膀胱尿道后角在靜止期或壓力期均大于正常婦女，膀胱尿道后角＞120度時的敏感度為53%，特異度為100%，同時指出SUI的發生可能與尿道周圍支持缺陷有關。Hajebrahimi等［22］認為應以膀胱尿道后角＞130度作為診斷SUI的界值。陸繼紅等［23］對84例SUI患者研究表明，SUI患者膀胱尿道后角明顯增大并與SUI嚴重程度呈正相關，以膀胱尿道后角≥140度作為診斷SUI的界值時，其診斷SUI的特異度、正確率、陽性預測值分別為84%、79%、81%，均高于以膀胱尿道后角≥120度作為診斷界值時（分別為54%、68%、62%），建議以超聲測量膀胱尿道后角≥140度作為輔助診斷SUI的界值。

目前國內外學者大多認為，膀胱頸移動度、壓力期膀胱尿道后角是診斷SUI最有價值的客觀指標。

4.3.2 三維超聲：女性盆底結構復雜，肌肉及筋膜走向各異，應用常規二維超聲探查盆底只能獲得矢狀面及冠狀面圖像，無法獲得盆底的橫斷面圖像，而橫斷面是評估盆底最重要的切面。近幾年超聲技術在盆底的應用得到了迅速發展，三維超聲成像技術已被用于觀察盆底組織的結構和功能。三維超聲能像MRI、CT那樣進行斷層掃描，能對所檢查的器官進行平移和旋轉顯示，可從任意角度觀察膀胱頸、尿道、陰道、子宮頸及盆底支持結構［24］，清晰顯示病變部位與周圍臟器的空間關系，并進行準確的面積、體積測量。與二維超聲相比較，它不需要移動探頭即可一次完成對盆底的掃描，重建后便可獲得完整的盆底三維立體圖像，可測量生殖裂孔的長度、寬度及面積，并可觀測肛提肌的厚度［25，26］，通過對這些參數的后處理和測量，可以評估膀胱、尿道及盆底結構的形態和功能的改變，為臨床提供更豐富的資料，提高了檢查的標準和可重復性［27］，在包括SUI在內的女性PFD的診斷方面具有獨到優勢。經陰道、經直腸三維超聲可顯示尿道括約肌的厚度及肌肉的完整性，尿道括約肌在三維圖像上呈“靶型”，中央為高回聲的尿道腔、黏膜下血管叢及平滑肌，周圍環繞低回聲的尿道外括約?。?8］。Kondo等［29］采用經陰道三維超聲檢查55例SUI患者，發現SUI患者的尿道括約肌比正常者薄。Ibrahim等［30］對60例SUI患者進行觀察，發現SUI患者的尿道內括約肌回聲紊亂，顯示出缺損和破裂的征象。Falkert等［31］報道，經會陰三維超聲可以顯示經陰道分娩對女性肛提肌的完整性造成的破壞，經陰道分娩者肛提肌裂孔較剖宮產者明顯增大，產后SUI者肛提肌裂孔面積明顯高于正常對照者。Dietz等［32］對26例孕婦于分娩前后行盆底三維超聲檢查，認為分娩雖可造成陰道前壁損傷，但分娩后膀胱頸下移主要是由于局部組織結構變薄所致。吳氫凱等［33］應用經會陰盆底三維超聲觀察38例妊娠晚期SUI患者的肛提肌裂孔形態結構，并同107例非SUI孕婦及50例未孕、未產的健康婦女進行對比，測量各組婦女在靜息、Vasalva動作和縮肛動作3種狀態下的肛提肌裂孔大小、恥骨直腸肌厚度及恥骨直腸肌角度。結果顯示妊娠晚期組孕婦盆底結締組織結構疏松，部分患者出現肛提肌撕脫的圖像；在靜息、Valsalva動作及縮肛動作3種狀態下，妊娠晚期組孕婦的肛提肌裂孔面積、恥骨直腸肌角度均明顯大于對照組，而恥骨直腸肌厚度較對照組明顯變薄。妊娠晚期組SUI孕婦在各種狀態下的肛提肌裂孔前后徑、周徑及面積均明顯大于非SUI孕婦；在縮肛動作時，SUI孕婦的恥骨直腸肌厚度明顯小于非SUI孕婦。

綜上所述，關于SUI的超聲檢查尚處于不斷研究、探索之中，提高廣大醫務工作者對于本病的認識和理解至關重要，但對其認識的加深是一個逐步和漸進的過程。超聲檢查能夠清晰、直觀地顯示盆底結構和功能的改變，為SUI的診斷提供了解剖學和功能學方面的依據，有助于臨床醫生對SUI的理解及做出相應的臨床決策。但作為一種新的檢查方法，超聲在SUI的診斷方面仍有一些問題尚待明確，如超聲測量方法、指標的規范化及其與SUI分度之間的量化關系等。相信隨著研究的不斷深入和超聲技術的進一步發展，超聲在SUI診斷方面必將會有更加廣泛的應用前景。

［1］朱 蘭，朗景和.女性盆底功能障礙性疾病的防治策略［J］.中華婦產科雜志，2007，42（12）：793-794.

［2］Morkved S，Bo K.Prevalence of urinary incontinence during pregnancy and postpartum［J］.Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct，1999，10（6）：394-398.

［3］Bethesda MD.Urinary incontinence in women：national kidney and urologic diseases clearinghouse［M］.NIH Publication，2002：4132-4135.

［4］Abrams P，Cardozo L，Fall M，et al.The standardisation of terminology in lower urinary tract function：report from the standardisation sub-committee of the international continence society［J］.Urology，2003，61（1）：37-49.

［5］Enhorning G.Simultaneous recording of intravesical and intraurethral pressure.a study on urethral closure in normal and stress incontinent women［J］.Acta Chir Scand Suppl，1961，276（Suppl）：1-68.

［6］De-Lancey JO.Structural support of the urethra as it relates to stress urinary incontinence：the hammock hypothesis［J］.Am J Obstet Gynecol，1994，170（6）：1713-1723.

［7］Lienemann A，Fischer T.Functional imaging of the pelvic floor［J］.Eur J Radiol，2003，47（2）：117-122.

［8］Santoro GA，Wieczorek AP，Dietz HP，et al.State of the art：an integrated approach to pelvic floor ultrasonography［J］.Ultrasound Obstet Gynecol，2011，37（4）：381-396.

［9］Thyer I，Shek C，Dietz HP.New imaging method for assessing pelvic floor biomechanics［J］.Ultrasound Obstet Gynecol，2008，31（2）：201-205.

［10］譚 莉，姜玉新.超聲評價女性壓力性尿失禁［J］.中華超聲影像學雜志，2005，14（4）：298-300.

［11］Yalcin OT，Hassa H，Ozalp S.Effectiveness of ultrasonographic parameters for documenting the severity of anatomic stress incontinence［J］.Acta Obstet Gynecol Scand，2000，79（5）：421-426.

［12］Mouristen L，Rasmussen A.Bladder neck mobility evaluated by vaginal ultrasonography ［J］.Br J Urol，1993，71（2）：166-171.

［13］Zougkas K，Kalafatis P，Ioannidis S，et al.Assessment of obstruction in adult ureterocele by means of color Doppler duplex sonography［J］.Urol Int，2005，75（3）：239-246.

［14］Chen HY，Huang YL，Hung YC，et al.Evaluation of stress urnary incontinence by computer-aided vectorbased perineal ultrasound［J］.Acta Obstet Gynecol Scand，2006，85（10）：1259-1264.

［15］King JK，Freeman RM.Is antenatal bladder neckmobility a risk factor forpostpartum stress incontinence［J］.Br J Obstet Gynaecol，1998，105（12）：1300-1307.

［16］張曉薇，曲 堅.不同分娩方式對產后早期盆底功能的影響［J］.中國實用婦科與產科雜志，2008，24（8）：590-592.

［17］Dietz HP，Clarke B，Vancaillie TG.Vaginal childbirth and bladder neck mobility［J］.Aust N Z J Obstet Gynaecol，2002，42（5）：522-525.

［18］Sendag F，Vidinli H，Kazandi M，et al.Role of perineal sonography in the evaluation of patients with stress urinary incontinence［J］.Aust N Z J Obstet Gynaecol，2003，43（1）：54-57.

［19］Hajebrahimi S，Azaripour A，Sadeghir-Bazargani H.Clinical and transperineal ultrasound findings in females with stress urinary incontinence versus normal controls［J］.Pak J Biol Sci，2009，12（21）：1434-1437.

［20］Granados-Loarca EA，Alcahe VR，De-Leon-Lopez H，et al.The usefulness of perineal ultrasound in urinary incontinence in women［J］.Arch Esp Urol，1999，52（7）：778-782.

［21］Huang YL，Chen HY.Computer-aided diagnosis of urodynamic stress ncontinence with vctor-based perineal ultrasound using neural networks［J］.Ultrasound Obstet Gynecol，2007，30（7）：1002-1006.

［22］Hajebrahimi S，Azaripour A，Sadeghir-Bazargani H.Clinical and transperineal ultrasound findings in females with stress urinary incontinence versus normal controls［J］.Pak J Biol Sci，2009，12（21）：1434-1437.

［23］陸繼紅，李 茜，朱 紅，等.超聲測量膀胱尿道后角對診斷壓力性尿失禁的臨床價值［J］.中華婦產科雜志，2010，45（5）：338-341.

［24］Dietz HP.Pelvic floor ultrasound：a review［J］.Am J Obstet Gynecol，2010，2（4）：321-334.

［25］Kruger JA，Dietz HP，Murphy BA.Pelvic floor function in elite nulliparous athletes［J］.Ultrasound Obstet Gynecol，2007，30（1）：81-85.

［26］Dietz HP.Quantification of major morphological abnormalities of the levatorani［J］.Ultrasound Obstet Gynecol，2007，29（3）：329-334.

［27］Majida M，Braekken IH，Umek W，et al.Interobserver repeatability of three-and four-dimensional transperineal ultrasound assessment of pelvic floor muscle anatomy and function［J］.Ultrasound Obstet Gynecol，2009，33（5）：567-573.

［28］Digesu GA，Robinson D，Cardozo L，et al.Three-dimensional ultrasound of the urethral sphincter predicts continence surgery outcome［J］.Neurourol Urodyn，2009，28（1）：90-94.

［29］Kondo Y，Homma Y，Takahashi S，et al.Transvaginal ultrasound of urethral sphincter at the mid urethra in continent and incontinent women［J］.J Urol，2001，165（1）：149-152.

［30］Ibrahim M，Kandil MD.Ultrasonic assessment of the internal urethral sphincter in stress urinary incontinence［J］.Int J Obstet Gynaecol，2003，2（1）：123-125.

［31］Falkert A，Endress E，Weigl M，et al.Three-dimen-sional ultrasound of the pelvic floor 2days after first delivery：influence of constitutional and obstetric factors［J］.Ultrasound Obstet Gynecol.2010，35（3）：583-588.

［32］Dietz HP，Strensma AB，Hastings R.Three-dimensional ultrasound imaging of the pelvic floor：the effect of parturition on paravaginal support structure［J］.Ultrasound Obstet Gynecol，2003，21（6）：589-595.

［33］吳氫凱，毛笑園.妊娠晚期壓力性尿失禁患者盆底三維超聲的觀察［J］.中華婦產科雜志，2010，45（5）：326-330.