居家養(yǎng)老與長期照護、家庭照護之概念辨析

婁方麗 尚少梅 金曉燕

（北京大學(xué)護理學(xué)院，北京 100191）

居家養(yǎng)老與長期照護、家庭照護之概念辨析

婁方麗 尚少梅 金曉燕

（北京大學(xué)護理學(xué)院，北京 100191）

居家養(yǎng)老 長期照護 家庭照護 概念辨析

隨著人口老齡化進程的不斷加快，全世界對老齡化問題的關(guān)注度日益提高，我國的人口老齡化問題尤其突出。居家養(yǎng)老是我國解決人口老齡化問題的有效途徑，也是今后我國養(yǎng)老服務(wù)體系建設(shè)的重點和發(fā)展方向［1］。因此，加強居家養(yǎng)老的相關(guān)研究具有重要的現(xiàn)實意義。對“居家養(yǎng)老”概念的深刻理解和準(zhǔn)確把握是從事相關(guān)研究的重要基礎(chǔ)和前提。然而，目前國內(nèi)對于居家養(yǎng)老的概念研究相對滯后，居家養(yǎng)老與長期照護、家庭照護等相關(guān)概念的混淆常令研究者無所適從。為此，筆者將從“居家養(yǎng)老”概念涉及的服務(wù)場所、服務(wù)對象、服務(wù)內(nèi)容、服務(wù)形式、服務(wù)目的幾個方面對居家養(yǎng)老及相關(guān)概念進行系統(tǒng)、深入的研究。

1 居家養(yǎng)老概念探究

Smith和 Maurer［2］認(rèn) 為，居 家 照 護 （Homebased care，HBC）是指衛(wèi)生保健從業(yè)人員（Ancillary health care workers，AHCWs）在病人的居住場所為其提供綜合衛(wèi)生保健服務(wù)的連續(xù)、統(tǒng)一的服務(wù)體系，目的在于促進病人的健康，最大程度地提高其獨立自主的能力，同時將疾病的危害降至最小程度。服務(wù)提供者與病人簽訂協(xié)議，根據(jù)病人及其家庭的需求制訂居家照護計劃，并與病人及其家庭溝通、協(xié)調(diào)，確保計劃的可行。HBC的服務(wù)對象包括因住院費用高漲、醫(yī)院床位緊張而不得不提早出院的非急性期病人，需要長期照護者，失能者等［3］。可以這么理解，如果HBC的服務(wù)對象是老年人或失能老年人，那就是居家養(yǎng)老（Home－based Care for Elderly）的概念。

1.1 服務(wù)場所與服務(wù)對象 Henna等［4］在瑞典關(guān)于居家養(yǎng)老的國家目標(biāo)中強調(diào)，應(yīng)盡可能地讓老年人居住在自己的家中，保持老年人的獨立自主，使其有機會獲得良好的醫(yī)療和護理服務(wù)及享受影響積極的生活。

Jacobzone［5］認(rèn)為，隨著養(yǎng)老機構(gòu)入住率的明顯下降，將有更多的人選擇并依賴居家養(yǎng)老，居家養(yǎng)老服務(wù)將面臨著對更高水平失能者的照護問題。Lafortune［6］認(rèn)為，由于人口壽命的延長，嚴(yán)重失能及具有長期照護需求的居家老年人將日益增多。

1.2 服務(wù)內(nèi)容 Karien等［3］認(rèn)為，對居家環(huán)境中老年人衛(wèi)生保健需求的有效評估，是提供居家養(yǎng)老服務(wù)的前提。Peter等［7］認(rèn)為，自1993年或1995年以來，瑞典對養(yǎng)老機構(gòu)、護理院及家務(wù)助理等服務(wù)需求呈穩(wěn)步下降趨勢。居住在家并患慢性病或失能老年人人數(shù)呈持續(xù)上升趨勢，出現(xiàn)居家養(yǎng)老的服務(wù)需求。有學(xué)者發(fā)現(xiàn)，家庭保健訪視的次數(shù)與居家照護需求的評估效果呈顯著相關(guān)，且提供的照護為個人照護和支持性服務(wù)［4］。據(jù)介紹，挪威的居家養(yǎng)老服務(wù)實行共同治理、彈性管理、政策透明、問責(zé)制，目的是為了控制支出、提高服務(wù)質(zhì)量，但是將會造成提供居家養(yǎng)老服務(wù)者不能敏銳感知老年人的特殊照護需求問題［8］。

有學(xué)者認(rèn)為，居家養(yǎng)老是指滿足老年人或失能老年人的照護需求，提高其獨立自主能力，在健康、日常生活、財政、經(jīng)濟等方面予以支持的服務(wù)方式［6］。歐洲經(jīng)濟合作與發(fā)展組織（Organization for Economic Cooperation and Development，OECD）致力于建立以社區(qū)為基礎(chǔ)的居家養(yǎng)老服務(wù)體系，內(nèi)容包括管理、服務(wù)等［9－10］。Burtond等［11］認(rèn)為，居家養(yǎng)老的服務(wù)內(nèi)容包括醫(yī)療輔助、健康支持、預(yù)防、醫(yī)療保險等，如健康管理、個人照料、轉(zhuǎn)運、護送、備餐、購物、房間打掃、精神慰藉等。居家服務(wù)有限公司（Care－At－Home Services Ltd）提出，居家養(yǎng)老的服務(wù)內(nèi)容包括24h電話聯(lián)系家庭保健護士服務(wù)、個人照料、協(xié)助沐浴、協(xié)助穿衣和理發(fā)、協(xié)助如廁、持續(xù)管理、提供協(xié)助老年人翻身的設(shè)備、飲食管理、交往、備餐、提醒和協(xié)助服藥、保持居室清潔、護送去醫(yī)院就診、照顧者的喘息服務(wù)、老年癡呆癥的照護等［12］。

1.3 服務(wù)形式 居家養(yǎng)老的服務(wù)形式包括正式照護和非正式照護。芬蘭對居家養(yǎng)老正式照護的政策支持，使個體高水平的照護需求能得到滿足，正式照護在許多情況下已代替了機構(gòu)照護，并加大了對非正式照護者的支持力度。有學(xué)者提出，英國居家養(yǎng)老面臨著正式照護者和非正式照護者的資格準(zhǔn)入問題，意大利、德國的居家養(yǎng)老將著力于改善照護者的工作環(huán)境和工資待遇等問題［9］。居家養(yǎng)老正式照護服務(wù)的提供和老年人的失能程度之間存在顯著正相關(guān)［8］。

美國國家衛(wèi)生統(tǒng)計中心（The National Center for Health Statistics，NCHS）對55歲及以上居家養(yǎng)老老年人的調(diào)查顯示，80%的人接受的是非正式照護。紐約的城市居家養(yǎng)老老年人的需求調(diào)查表明，70%的初級支持服務(wù)由非正式服務(wù)提供者提供，且服務(wù)提供者的2／3屬于兼職。對于慢性功能性損傷老年人的照護也以非正式照護為主［13］。法國有償照護方案的出臺促進了正式照護和非正式照護的發(fā)展。盡管法國已經(jīng)意識到將居家養(yǎng)老工作正規(guī)化的重要性，但是居家養(yǎng)老并沒有被職業(yè)化，仍由非正式照顧者提供服務(wù)［9］。瑞典完善了對居家老年人非正式照護者在教育、心理支持、信息及法律政策咨詢等方面的支持［7］。

1.4 服務(wù)目的 實行居家養(yǎng)老服務(wù)的目的在于減少護理院的制度化問題，降低提供LTC的財政支出，提高接受服務(wù)者的生活滿意度，改善其生活質(zhì)量，減輕家庭中非正式照護者的負(fù)擔(dān)等［13］。Gohei等［14］認(rèn)為，居家養(yǎng)老在控制和降低老年人的失能水平、提高老年人的獨立自主能力、管理健康資源和社會資源等方面發(fā)揮著重要作用。

通過以上對居家養(yǎng)老的概念介紹，我們得知：（1）居家養(yǎng)老的服務(wù)對象是居家的老年人或失能老年人，服務(wù)場所是老年人自己的家中；（2）對居家環(huán)境中老年人衛(wèi)生保健需求的有效評估，是提供居家養(yǎng)老服務(wù)的前提；（3）居家養(yǎng)老的服務(wù)內(nèi)容是為老年人提供基本照顧并滿足其衛(wèi)生保健需求，在醫(yī)療輔助、健康管理、個人照料、精神慰藉、預(yù)防、財政、經(jīng)濟等方面予以支持；（4）居家養(yǎng)老的服務(wù)形式包括正式照護和非正式照護；（5）居家養(yǎng)老的服務(wù)目的在于提高老年人的獨立自主能力，提高老年人及其家庭的日常生活能力，控制和降低老年人的失能水平，改善老年人的生活質(zhì)量，管理健康資源和社會資源。基于上述分析，筆者認(rèn)為，居家養(yǎng)老的概念是指在老年人自己家中，通過對老年人衛(wèi)生保健需求的有效評估，由正式照護者和非正式照護者為老年人或失能老年人提供基本照顧并滿足其衛(wèi)生保健需求，在醫(yī)療輔助、健康管理、個人照料、精神慰藉、預(yù)防、財政、經(jīng)濟等方面予以支持的連續(xù)、統(tǒng)一的服務(wù)體系，目的在于控制和降低老年人的失能水平，改善老年人的生活質(zhì)量，提高老年人的獨立自主能力，提高老年人及其家庭的日常生活能力，管理健康資源和社會資源。

2 居家養(yǎng)老的相關(guān)概念辨析

研究特定概念有兩種根本途徑：一是直接研究特定概念所指事物的本質(zhì)屬性；二是識別特定概念的相關(guān)概念并研究它們之間的關(guān)系。以下將對居家養(yǎng)老的相關(guān)概念及概念之間的關(guān)系做分析，有助于進一步理解居家養(yǎng)老的概念。

2.1 居家養(yǎng)老不同于長期照護 日本政府于2000年提出的長期照護保險（long－term care insurance，LTCI）系統(tǒng)，旨在提供長期照護（Long－Term Care，LTC）服務(wù)，內(nèi)容包括居家養(yǎng)老服務(wù)［14］。然而，LTC與居家養(yǎng)老的概念又有著顯著區(qū)別，體現(xiàn)在服務(wù)場所、服務(wù)對象、服務(wù)內(nèi)容方面。

2.1.1 服務(wù)場所 LTC的服務(wù)場所包括：接受照顧者的家、接受照顧者的朋友或家庭成員的家、成人日間服務(wù)中心（adult day services location）、輔助生活設(shè)施（assisted living facility）、安養(yǎng)院（hospice facility）、護理院（nursing home）等［15］。

2.1.2 服務(wù)對象 Thomas等［16］指出，LTC 是對身體、心理、認(rèn)知障礙及功能失調(diào)的人提供的健康及健康相關(guān)支持服務(wù)。學(xué)者們認(rèn)為，兩方面原因促進LTC相關(guān)研究得到發(fā)展。第一，老年人口的迅速增長，使當(dāng)前的LTC服務(wù)和相關(guān)資金預(yù)算得到了最大限度的利用。年齡因素是影響LTC服務(wù)利用率的決定因素；第二，在醫(yī)院緊急救護醫(yī)療保健制度下的預(yù)期付費措施的實施［17］。按照診斷相關(guān)組（Diagnosis Related Groups，DRGs）付費，促使醫(yī)院讓具有較多居家照顧需求的病人較早出院，以減少病人的住院時間。因此，LTC的研究對象不僅包括脆弱、失能老年人，也包括出院后的“亞急性”病人。有學(xué)者指出，外傷、手術(shù)、晚期、慢性病、恢復(fù)期、年老體弱、癡呆、失能、永久殘疾的人等需要LTC［18］。

2.1.3 服務(wù)內(nèi)容 Kane［18］首次提出了 LTC的概念，認(rèn)為LTC是為先天或后天失能者提供醫(yī)療護理、個人照顧和社會性服務(wù)，目標(biāo)是整合健康照顧和日常生活協(xié)助，滿足其長期的社會、環(huán)境和醫(yī)療的需求。LTC服務(wù)內(nèi)容包括健康照顧、個人照顧、精神慰藉、預(yù)防、康復(fù)、社會支持、臨終關(guān)懷等［19］。歐洲經(jīng)濟合作與發(fā)展組織 （Organization for Economic Cooperation and Development，OECD）指出，LTC的服務(wù)內(nèi)容包括醫(yī)療監(jiān)測、緩解疼痛、藥物管理和康復(fù)、預(yù)防、基本日常生活活動等，一般由專業(yè)機構(gòu)提供［20］。LTC提供健康、社會、居家、轉(zhuǎn)運及其他方面支持的服務(wù)，目的是促進接受服務(wù)者獨立、自主地生活［19］。

通過以上對LTC概念的分析，我們認(rèn)為，居家養(yǎng)老和LTC的共同點在于服務(wù)目的均為提高服務(wù)對象的獨立自主能力。不同點表現(xiàn)在三個方面：（1）服務(wù)場所不同：LTC的服務(wù)場所多樣，包括接受照顧者的家、接受照顧者的朋友或家庭成員的家、成人日間服務(wù)中心、輔助生活設(shè)施、安養(yǎng)院、護理院等，居家養(yǎng)老的服務(wù)場所是接受照顧者的居住場所；（2）服務(wù)對象不同：LTC的服務(wù)對象包括脆弱、失能老年人，以及出院后“亞急性”病人，其服務(wù)對象包括老年人，不單指老年人。居家養(yǎng)老的服務(wù)對象是居家的老年人或失能老年人，其中也包括健康老年人；（3）服務(wù)內(nèi)容不同：LTC提供健康、社會、居家、轉(zhuǎn)運及其他方面支持的服務(wù)，包括居家養(yǎng)老的服務(wù)內(nèi)容。因此，從某種意義上可以說，居家養(yǎng)老是LTC的組成部分，是LTC的一種表現(xiàn)形式。

2.2 居家養(yǎng)老不同于家庭照護 家庭照護（Home－Care）模式的最初起源是1893年紐約出現(xiàn)的訪問式護理服務(wù)，服務(wù)內(nèi)容包括為貧窮老年人和慢性病人提供的最低限度照護及個人照料服務(wù)。1946年，蒙特弗洛爾醫(yī)院引入了出院后家庭照護團隊，由醫(yī)生和護士共同執(zhí)行對病人的監(jiān)督管理工作［20］。家庭照護是LTC的重要組成部分［21］。家庭照護與居家養(yǎng)老的概念存在著顯著區(qū)別，體現(xiàn)在服務(wù)對象、服務(wù)內(nèi)容方面。

2.2.1 服務(wù)對象 家庭照護指對患有嚴(yán)重的疾病綜合征、身體功能失能、慢性精神功能障礙等患者提供的照護［22］。家庭照護是老年人照護的首要形式，不只是針對老年人，應(yīng)面對的是全社會［23］。其中，老年人的家庭照護（elderly home care）是指對孤獨、不能移動、缺少支持、慢性或劇烈疼痛的老年人提供的照護［24］。

2.2.2 服務(wù)內(nèi)容 家庭照護服務(wù)內(nèi)容包括基本的醫(yī)療護理服務(wù)、個人照料、情感和社會支持等。澳洲的家庭照護按照服務(wù)內(nèi)容分為傳統(tǒng)的家庭照護、有償照護、針對移民者的照護。家庭照護是澳洲LTC服務(wù)的顯著特點［24］；有償服務(wù)促進了家庭照護的發(fā)展；針對移民家庭的私人照護提供了可以替代家庭照護或其他昂貴服務(wù)的選擇［25－26］。瑞典家庭照護的內(nèi)容是為所有居民提供針對其需求的高質(zhì)量服務(wù)，尤其是為貧窮者提供財政支持和公眾服務(wù)，主要由公眾（或政府）提供財政支持，但是面臨公眾財政數(shù)額的減少，以及居民日益增長的服務(wù)需求等問題［26］。

通過對家庭照護概念的分析，我們得知，家庭照護和居家養(yǎng)老的服務(wù)場所相同，都是以接受服務(wù)者的居住場所為主。二者的不同點表現(xiàn)在兩方面。首先，服務(wù)對象不同。家庭照護是老年人照護的首要形式，不只是針對老年人，應(yīng)面對的是全社會，家庭照護的服務(wù)對象是患有嚴(yán)重的疾病綜合征、身體功能失能、慢性精神功能障礙等的人；居家養(yǎng)老的服務(wù)對象是居家的老年人或失能老年人，其中也包括健康老年人。其次，服務(wù)內(nèi)容不同。家庭照護的服務(wù)內(nèi)容包括基本的醫(yī)療護理服務(wù)、個人照料、情感和社會支持等，以非正式照護為主；居家養(yǎng)老服務(wù)在醫(yī)療輔助、健康管理、個人照料、精神慰藉、預(yù)防、財政、經(jīng)濟等方面予以支持，包括正式照護和非正式照護，更多的是強調(diào)專業(yè)人員的參與。居家養(yǎng)老和家庭照護的服務(wù)內(nèi)容不同的原因主要在于二者的服務(wù)提供者不同。此外，家庭照護是LTC的重要組成部分。可以這么理解，家庭照護和居家養(yǎng)老都是LTC的組成部分，是LTC的表現(xiàn)形式。

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Home－based care for elderly Long term care Home－based care Concept analysis

尚少梅

R471，R473.2

A

1002－6975（2013）05－0463－04

國家養(yǎng)老服務(wù)體系建設(shè)應(yīng)用型科研項目 （編號：FYZL－2011－3）

婁方麗（1977－），女，山東，博士在讀，主管護師，研究方向：社區(qū)護理

2013－01－20）