內鏡經鼻前顱底顱內外溝通性腫瘤切除術顱內感染及腦脊液漏的預防護理

孟蕾蕾

（首都醫科大學宣武醫院耳鼻咽喉-頭頸外科，北京100053）

傳統的顱內外溝通瘤切除術需分為顱內部分切除和顱外部分切除兩期手術，患者須承受兩次大手術的創傷，也增加了治療的周期、風險和費用。內鏡經鼻顱內外溝通腫瘤切除術，能通過鼻腔這一自然通道直達顱底，避免了顱面毀損等嚴重并發癥，是目前前顱底顱內外溝通瘤手術技術研究的國際熱點和發展趨勢。由于顱底內外溝通性腫瘤位置特殊，與周圍解剖關系復雜，神經血管交錯，術后仍可發生各種顱內并發癥，其中顱內感染和腦脊液漏更易發生。我科2010年1月～2012年11月單純內鏡經鼻手術治療了22例前顱底顱內外溝通性腫瘤的患者，取得較好效果。現報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組22例患者，男15例，女7例；年齡40～73歲，平均66.5歲。腦膜瘤18例，嗅神經母細胞瘤3例，神經內分泌癌1例。22例均在全身麻醉下行內鏡經鼻前顱底顱內外溝通性腫瘤切除術。術后出現腦脊液漏1例，行腦脊液漏修補后痊愈；1例出現腦膜炎，給予留置腰大池引流，鞘內注射抗生素，14d痊愈出院。

1.2 出現顱內感染及腦脊液漏的因素分析

1.2.1 顱內感染因素 （1）前中顱底溝通瘤可來源于顱內或鼻腔、鼻竇，導致骨質破壞缺損，手術創傷大、時間長，術中無菌操作不嚴格，術后腦脊液漏等因素；（2）顱內外溝通性腫瘤切除手術較非溝通性腫瘤切除范圍廣，涉及副鼻竇、鼻腔、口腔等非無菌區[1]，增加了逆行感染的機會，易發生顱內感染。

1.2.2 腦脊液漏的因素 （1）由于顱鼻溝通瘤手術往往需要切除硬腦膜或者腫瘤已經損傷了硬腦膜，手術后需做硬腦膜修補；（2）營養不良的患者抵抗力低下，對休克、失血的耐受性較差，低蛋白血癥可引起組織水腫，影響漏口愈合。

2 預防護理

2.1 術前預防護理

2.1.1 營養護理 顱底腫瘤患者由于疾病造成不適，飲食攝入不足，病程長，慢性消耗；有些病人不只一次手術，術中失血失液多，造成營養狀況低下。因此，患者入院后即評估患者營養狀況，加強營養的供給，提高機體抵抗力，增強對手術的耐受力。根據患者全身情況靜脈輸注脂肪乳、氨基酸、白蛋白等，指導患者進富含蛋白質，適當糖類、脂肪，含有多種維生素、礦物質的食物。

2.1.2 術前準備 清潔口腔：術前3d遵醫囑給予抗生素漱口液含漱，4次／d；清潔鼻腔：術前1d剃頭、刮胡須、剪鼻毛、清潔鼻腔，遵醫囑給予抗生素滴鼻；清潔皮膚：術前1d患者沐浴，大腿備皮，以備術中取肌肉筋膜修補用，術前30min用2%洗必泰皮膚消毒液消毒大腿皮膚。

2.1.3 健康教育 對患者進行疾病知識教育和衛生知識教育，預防患者感冒。練習用口呼吸：捏緊鼻翼，用口均勻呼吸，4次／d，20min／次；練習定時排便，避免進食干燥刺激性食物，以防便秘；教會患者張口呼吸控制噴嚏，以減少術后噴嚏。護士不僅進行相關的健康教育，還要督促患者反復練習，從飲食及生活方式上進行相關的健康教育。

2.2 術后預防護理

2.2.1 顱內感染的預防 （1）用無菌生理鹽水清潔口腔，2次／d；用餐前后及睡前用洗必泰漱口液漱口，預防口腔炎癥和潰瘍的發生；告知患者保持口腔清潔的重要性，使患者自覺做好口腔衛生；（2）保持鼻孔通暢，用無菌干棉球置于鼻孔旁，吸收滲出液體并經常更換，不可沖洗或填塞，同時告訴患者不要用力擤鼻涕、咳嗽；（3）注意患者飲食情況，鼓勵進食高熱量、高蛋白、高維生素、易消化食物，以增強機體抵抗力，促進傷口愈合；（4）規范、合理安排治療：術后5～7d是感染的高發期。嚴密觀察患者精神狀態、有無頭痛，頸抵抗等腦膜刺激征，做好體溫的觀察，4h測量一次，遵醫囑聯合使用羅氏芬、圣諾安預防感染。因病人手術范圍大，術后用藥涉及脫水、激素、聯合使用抗生素、止血藥、營養藥及預防癲癇和抗血管痙攣用藥，所以護士應根據患者用藥種類、頻次、給藥途徑、配伍禁忌等，給予增加靜脈通路，合理安排給藥時間和間隔，保證血藥濃度，以保證按時、合理用藥，提高藥物療效；（5）做好病房的消毒隔離工作，每日病房通風2次，加強探視陪住管理，條件許可將患者安置在小房間；（6）對于出現腦脊液漏的患者絕對臥床休息，用無菌紗布及時蘸干從鼻腔流出的液體，禁忌向鼻腔內填塞敷料或掏挖鼻腔。因腦脊液鼻漏在短期內不易愈合，極易并發顱內感染，故應加強對患者和家屬的健康教育。

2.2.2 腦脊液漏的預防 前顱底顱內外溝通性腫瘤常有顱底破壞，切除腫瘤后往往會有顱底硬腦膜及顱底骨質的缺損，術中需修復硬腦膜及顱骨缺損。（1）觀察填塞紗條是否松動或脫落，明確告知患者嚴禁堵塞、用力擤鼻，避免用力咳嗽、咯痰、打噴嚏、用力排便等增加顱壓的動作；若患者欲打噴嚏，指導患者用舌尖頂住上腭作深呼吸抑制噴嚏；（2）術后當日至術后2～3d做好臥位護理，全麻清醒后即給予抬高床頭15°～30°，并保持床頭抬高，減少頭部活動，避免快速大幅度轉頭，以仰臥為主。避免劇烈咳嗽、打噴嚏，用力擤鼻、排便；（3）注意患者飲食情況，鼓勵患者進食高蛋白、高熱量、高維生素的飲食，可少量多餐；做好飲食宣傳，向家屬和患者講明食物對疾病康復的影響，取得患者及家屬的配合；進食不好的患者，遵醫囑給予卡文、復方氨基酸等營養液；（4）術后第5日開始逐步撤出鼻腔填塞物，觀察患者是否出現頻繁的吞咽動作，注意鼻腔有無滲液及滲液性質，并詢問患者咽部有無咸味液體流下，如鼻腔滲液清亮、無味，且與體位有關，側頭、低頭時增多，則提示可能為漏口未愈合或是發生了腦脊液漏，給予絕對臥床休息，床頭抬高15°～30°，甘露醇脫水降低顱內壓等。

3 小結

內鏡經鼻顱內外溝通腫瘤切除術避免了傳統手術方式的不足，為患者帶來微創一期徹底切除腫瘤的新希望，但由于顱內外溝通性腫瘤特殊的位置及腫瘤特點和手術進路，術后易發生顱內感染及腦脊液漏。針對引起這些并發癥的因素，從護理人員角度及患者角度，采取預防措施，并做好相應癥狀觀察，及時發現異常情況，及時通知醫生采取治療措施，以最大限度地減少并發癥及并發癥對患者的影響，保證手術效果，促進患者康復。

參 考 文 獻

[1]粟艷，蔣小紅.鼻內鏡下鼻顱底腫瘤切除圍手術期護理[J].中國耳鼻咽喉顱底外科雜志，2007，（13）2：148-150.