三踝骨折中后踝骨折的治療進展

代 嘉（綜述），邢文釗，張志國（審校）

（河北醫科大學第三醫院骨傷科，河北石家莊050051）

·綜 述·

三踝骨折中后踝骨折的治療進展

代 嘉（綜述），邢文釗，張志國（審校）*

（河北醫科大學第三醫院骨傷科，河北石家莊050051）

踝關節；骨折；治療；綜述文獻

踝部骨折是指組成踝關節的內、外踝及脛骨遠端關節面的骨折。根據致傷機制及嚴重程度分為單踝骨折、雙踝骨折及三踝骨折（指內踝、外踝加脛骨前緣或后緣骨折），嚴重者可合并脫位和下脛腓韌帶斷裂。踝關節骨折是關節內骨折，治療的目的是恢復關節正常的解剖結構，為早期活動提供充分穩

定性。不穩定移位骨折最好選擇切開復位內固定，從而得到解剖復位和穩定固定。其中三踝骨折，又稱Cotton骨折，是踝關節骨折中較嚴重的類型，多由相對強大的外旋型暴力引起，踝關節的骨及韌帶等穩定結構均受到了嚴重的破壞，多數骨折移位，踝穴結構破壞，影響踝關節穩定，需要手術治療。其中，內外踝因位置表淺，復位及固定相對容易。而后踝骨折，位置深、周圍神經血管及肌腱影響，造成顯露、固定困難。目前，對于后踝骨折的手術干預指征、復位順序、手術入路及固定方式均存在爭議，現將其總結討論，旨在為臨床治療提供依據。

1 后踝骨折復位固定的重要性

后踝是踝關節中防止距骨后脫位的重要裝置，對踝關節負重及后側穩定性有著重要的生物力學作用。朱仲庚等［1］認為，后踝骨折累及脛骨遠端關節面25%以上時，距骨穩定性顯著下降，易向后上方脫位。踝關節骨折治療中如果后踝Volkmann骨折塊不能有效的固定，距骨后外側半脫位的風險將大大提高。同時，下脛腓聯合的完整性對踝關節的穩定具有重要意義［2］。Miller等［3］研究表明，固定后踝或下脛腓后韌帶與固定下脛腓聯合的臨床預后相一致。然而，下脛腓聯合在負重和行走時具有一定的活動度，固定后可能出現負重痛、骨橋形成、螺釘斷裂等一系列并發癥，并且多數需要在開始全負重功能鍛煉之前取出位置螺釘，因此固定后踝對于恢復踝關節后側穩定性更具意義。同時，后踝骨折因為脛骨后唇骨折塊多向后向近端移位，在骨折部位產生“臺階”。Goreham-Voss等［4］報道，如果骨折線部位臺階≥2mm，無論骨折是否穩定，均會存在關節壓力分布異常及峰值壓力出現。另外，后踝骨折可導致踝關節內接觸力中心向前向內移動，使其在運動時承受巨大接觸應力，同時足后移使距骨負重面與不規則的脛骨遠端關節面接觸，可引發嚴重的創傷性關節炎。總之，對于后踝骨折塊的解剖復位及固定，在三踝骨折的治療中，是恢復踝關節穩定性及降低踝關節創傷性關節炎發生的重要一步。

2 后踝骨折的手術指征

對于后踝骨折手術指征的選擇一直存在爭議，目前學者以踝關節側位X線片上后踝骨折塊累及關節面＞25%作為手術指征。而Gardner等［5］通過生物力學和臨床研究發現，對于旋前外旋Ⅳ度損傷，由于后踝骨折為扭轉暴力所致，骨折塊常＜25%踝關節面，但多數患者合并下脛腓聯合韌帶損傷或斷裂，使踝關節后側穩定性遭到破壞，固定后踝可恢復70%踝關節穩定性，而單純下脛腓螺釘固定僅能恢復40%踝關節的穩定性。因此，對于這一類損傷，＜25%踝關節面的后踝骨折的復位及固定同樣重要。Weber等［6］指出＜25%后踝骨折亦可以導致距骨向后半脫位，而這種半脫位必須糾正。Langenhuijsen等［7］認為，當后踝骨折塊＜10%踝關節面時，不會出現關節不協調，手術治療與非手術治療效果均較好；而后踝骨折塊＞10%時，骨折塊的大小及是否復位固定是成為預后的相關因素。因此，對于后踝骨折塊＞10%踝關節面的患者均應通過手術治療恢復關節面平整并給予牢固固定。俞光榮等［8］提出對于后踝骨折手術內固定的指征有以下幾點：①后踝骨折塊＞25%踝關節面；②后踝骨折塊＞10%踝關節面，近側移位≥1mm，和（或）存在下脛腓聯合不穩定；③后踝骨折塊＜10%踝關節面，存在下脛腓聯合不穩定可作為手術內固定的相對指征。Haraguchi等［9］通過研究后踝骨折的病理解剖，提出骨折線的方向變異性很大，應通過CT檢查決定手術指征，這在臨床工作中已經得到證實。因此，對于后踝骨折，應根據影像學特別是CT掃描的具體情況決定是否行外科手術干預。

3 后踝骨折在三踝骨折中的固定順序

張永飛等［10］認為后踝骨折塊應在第一復位，其意義在于首先恢復脛骨關節面的解剖關系，一方面利于內外踝骨折的復位，另一方面如果先進行內外踝骨折的復位會使脛距關節間隙難以撐開，顯露困難，而造成后踝骨折，復位固定困難。陳兵等［11］均支持以上觀點。與此相反，根據損傷機制，外踝骨折是由于距骨撞擊造成，距腓韌帶常常保持完整。而內踝骨折多由三角韌帶牽拉及足扭轉造成撕脫骨折，且發生骨折前，多存在三角韌帶拉傷、松弛。足的外旋暴力、距腓韌帶的完整性及后踝骨折的移位決定了距骨將向外后方脫位，使其與外踝保持正常的解剖關系，形成三踝骨折后常見的“距骨跟著外踝走”臨床表現。而內踝骨折多由三角韌帶的牽拉及扭轉力所致，表現為“內踝跟著距骨走”。研究［12］表明，距骨外移1mm可造成脛骨和距骨接觸面積減少42%；外踝向外移位2mm，距骨亦隨之向外移位1～2mm，且伴有距骨外旋1°～2°，脛距關節接觸面減少51%由此造成單位面積承受壓力增加，軟骨面液體流出，關節滑液流動障礙，軟骨層破壞，同時距骨在踝穴中失穩，最終導致踝關節創傷性關節炎的發生。根據上述骨折移位機制及實驗研究分析可

知，降低創傷性關節炎的發生，恢復踝關節正常結構，其中恢復外踝的長度及力線處于一個非常重要的位置。郭龍等［13］基于解剖結構上后踝通過后聯合韌帶及后關節囊同外踝遠折端連接，因此外踝解剖復位后可使后踝骨塊同時復位。同時，根據上述外踝骨折復位的重要性，外踝骨折的復位應在后踝之前，但后踝骨折的損傷機制除了下脛腓聯合后韌帶撕脫，還應包括脛距關節后方的垂直擠壓及剪切力，所以單純通過外踝的牽拉復位，部分后踝骨折不能達到解剖復位。因此，對于復位順序，應該根據后踝骨折的類型決定。不能盲目認為必須先復位后踝或外踝。

4 后踝骨折的手術入路選擇

雖然一部分后踝骨折可以通過踝關節背伸，依靠后側關節囊的牽拉達到閉合復位并通過經皮空心螺釘進行固定。但是，對于后踝骨折塊較大、移位明顯或帶有后踝碎骨塊的三踝骨折，則必須給予充分的顯露，力求直視下進行解剖復位。

后踝骨折傳統的手術方法是經內踝切口向后骨膜下剝離顯露后踝骨折，將骨折復位，或經踝關節后側入路，可單獨固定后踝，但在處理外踝時，則必須向外側游離皮瓣或延伸切口，以復位及固定外踝骨折。根據踝關節的解剖特點，后踝骨折位置較深，周圍解剖結構復雜，對于后踝的顯露和固定具有較大的難度。傳統內側手術入路，由于踝管內容物多且張力大，加上跟腱阻擋，顯露后踝不充分，造成精確復位及固定困難，現今已被改良或其他手術入路所替代。

跟腱旁切口：跟腱旁后內側或后外側切口由于內外踝與跟腱之間有重要的血管神經束，過度牽拉容易造成損傷，即便如此由于踝部為肌腱和韌帶的集中部位，軟組織的彈性小，手術顯露多較困難也不夠充分。骨折愈合后內固定的取出因局部手術瘢痕而導致顯露更加困難。因此，不是最佳選擇。后外側切口：即腓骨后外側入路，通過跟腱同腓骨中線切口，直視下復位并固定后踝骨折并且通過同一切口復位并固定外踝骨折，減少了手術創傷，避免了傳統內側切口對踝管內血管神經的騷擾并可一次性解決外、后踝骨折，從而得到眾多學者［14-15］的認可。但根據Haraguchi等［9］對于后踝骨折的病理分型，Ⅰ型（波及踝穴后丘，多呈后外斜形），Ⅱ型（骨折線自后丘向內側延伸波及至內踝前方或與內踝骨折相延續），Ⅲ型（后踝骨折塊呈“殼狀”斷端關節面塌陷或伴游離嵌頓碎骨塊）。其中Ⅰ型占大多數，骨折塊位于后外側，適合后外側入路。但對于Ⅱ型，通過后外側入路反而增加手術困難。此時通過傳統內側入路或后內側入路顯露更具優勢。另外，羅顯德等［16］在后外側入路的基礎上聯合后內側入路治療陳舊性三踝骨折，顯露具有一定優勢并取得了一定的臨床療效。對于Ⅲ型，關節面粉碎，不論后外側、后內側或內側入路等均不能充分顯露關節面，此時，踝關節脫位法成了一個不錯的選擇。

踝關節脫位法或稱距骨脫位法：馬春杰等［17］通過內、外踝常規切口，顯露內外踝骨折端后，牽引將距骨連同內外踝遠斷端推向外側，人為造成踝關節外側脫位，即可清晰顯露脛骨遠端關節面，給予復位及固定。但對于踝關節脫位法，是有著其適應證的，并非所有的三踝骨折均可通過此方式顯露并固定后踝骨折。通過我們的臨床觀察，其適應證為三踝骨折，后踝骨折塊關節面粉碎，下脛腓關節分離，伴或不伴有踝關節半脫位，不伴有重要神經血管損傷。彭東升等［18］通過將下脛腓韌帶切斷的方式造成踝關節脫位以治療脛骨遠端后踝關節面粉碎的Pilon骨折，取得了一定的療效。但考慮到下脛腓韌帶的解剖及功能上的重要性，將其切斷再重建，得不償失。當然，切斷對于預后是否有影響，需通過進一步研究證實。

5 后踝骨折的固定方式

后踝骨折通常通過空心拉力螺釘自前向后或自后向前打入固定，在骨折塊較小時，可使用螺釘自后向前固定；骨折塊較大時，可選擇自前向后或自后向前固定。

而臧建成等［15］通過生物力學實驗認為，應用鋼板固定后踝骨折塊較拉力螺釘更加穩定。其優勢在于一方面避免了強行復位或應用拉力螺釘復位造成的骨折塊碎裂，另一方面可抵抗距骨向后上方移位的應力以及下脛腓后韌帶的牽拉應力，重建了脛骨后側皮質的完整性，防止距骨后上脫位，符合生物力學原理。同時術后不用石膏制動，可早期功能鍛煉。

閆偉強等［19］則提出根據具體骨折情況，行空心釘或鋼板固定治療。

在踝關節脫位法中，以直徑4.5mm可吸收骨折內固定釘2枚平行關節面由后向前固定或馬春杰等［17］使用醫用膠將帶關節面軟骨塊黏合復位后自前向后以螺釘固定，以及通過我們的臨床檢驗，是行之有效的方法。

6 小結與展望

總之，復位及固定對于后踝骨折治療有著重要

的意義。對于后踝骨折的手術治療，應充分行影像學檢查明確骨折類型、波及關節面多少以及骨折移位情況綜合考慮，選擇合適的手術入路及固定方式。對于踝關節脫位入路，能夠直視下復位及固定后踝骨折，具有一定的優勢，但對于下脛腓韌帶完整的三踝骨折，不適合此種方式，對于彭東升等［18］提出的切斷下脛腓韌帶造成踝關節脫位的方式，是否對于預后存在影響，值得進一步研究及探討。

［1］朱仲庚，董斌，方鎮洙，等.CT在三踝骨折治療中的應用［J］.中國骨與關節損傷雜志，2009，24（3）：269.

［2］姚龔，于沈敏.下脛腓聯合損傷診治進展［J］.中華全科醫學，2011，9（2）：279-281.

［3］MILLER AN，CARROLL EA，PARKER RJ，et al.Posterior malleolar stabilization of syndesmotic injuries is equivalent to screw fixation［J］.Clin Orthop Relat Res，2010，468（4）：1129-1135.

［4］GOREHAM-VOSS CM，MCKINLEY TO，BROWN TD.A finite element exploration of cartilage stress near an articular incongruity during unstablemotion［J］.J Biomech，2007，40（15）：3438-3447.

［5］GARDNER MJ，BRODSKY A，BRIGGS SM，et al.Fixation of posteriormalleolar fractures provides greater syndesmotic stability［J］.Clin Orthop Relat Res，2006，6（447）：165-171.

［6］WEBER M，GANZ R.Malunion following trimalleolar fracture with posterolateral subluxation of the talus-recongstruction including the posterior malleolus［J］.Foot Ankle Int，2003，24（4）：338-344.

［7］LANGENHUIJSEN JF，HEETVELD MJ，ULTEE JM，et al.Results of ankle fractures with involvement of the posterior tibial margin［J］.JTrauma，2002，53（1）：55-60.

［8］俞光榮，趙宏謀，楊云峰，等.切開復位內固定治療后踝骨折的療效分析［J］.中國修復重建外科雜志，2011，25（7）：774-777.

［9］HARAGUCHIN，HARUYAMA H，TOGA H，et al.Pathoanatomy of posteriormalleolar fractures of the ankle［J］.JBone Joint Surg Am，2006，88（5）：1085-1092.

［10］張永飛，李震，王軍，等.改良手術方法治療三踝骨折17例臨床分析［J］.中國實用醫藥，2011，6（20）：89-91.

［11］陳兵，沈惠良.踝關節骨折中后踝骨折的治療分析［J］.中國骨與關節損傷雜志，2010，25（2）：114-117.

［12］RAMSEY PL，HAMILTON W.Changes in tibiotalar area of contact caused by lateral talar shift［J］.JBone Joint Surg（Am），1976，58（3）：356-357.

［13］郭龍，杜璠，劉志斌.合并下脛腓聯合分離的踝關節骨折手術治療44例體會［J］.延安大學學報：醫學科學版，2011，8（4）：24-26.

［14］賈斌，張勇，曹國慶，等.后外側入路在三踝骨折治療中的應用體會［J］.中國骨與關節損傷雜志，2011，26（7）：647-648.

［15］臧建成，李森田，劉國強，等.后外側入路鋼板固定后踝骨折的臨床研究［J］.實用骨科雜志，2011，17（6）：522-524.

［16］羅顯德，王景超，歐兆強.后內外側聯合入路在陳舊性三踝骨折內固定術中的應用［J］.中國骨與關節損傷雜志，2011，26（2）：167-168.

［17］馬春杰.距骨脫位法治療三踝骨折中的復雜后踝骨折［J］.臨床醫學，2010，30（7）：56-57.

［18］彭東升.踝關節脫位入路治療特殊類型的Pilon骨折體會［J］.河南外科學雜志，2011，17（1）：98-99

［19］閆偉強，張敏，賀西京，等.踝關節旋后外旋型Ⅲ～Ⅳ度骨折手術治療的臨床研究［J］.中國骨與關節損傷雜志，2011，26（4）：373-374.

（本文編輯：趙麗潔）

R683.425

A

1007-3205（2013）03-0367-04

2012-05-22；

2012-07-08

代嘉（1986-），男，河北滄州人，河北醫科大學第三醫院醫學碩士研究生，從事骨外科疾病診治研究。

*通訊作者。E-mail：daijiaaiwow@126.com

10.3969/j.issn.1007-3205.2013.03.049