中晚期胰腺癌致梗阻性黃疸姑息性手術治療療效分析

黃 亮，唐瑞峰，馬艷鵬，吳劍飛，孫 建

（河北醫科大學第四醫院肝膽外科，河北石家莊050011）

·臨床研究·

中晚期胰腺癌致梗阻性黃疸姑息性手術治療療效分析

黃 亮，唐瑞峰*，馬艷鵬，吳劍飛，孫 建

（河北醫科大學第四醫院肝膽外科，河北石家莊050011）

胰腺腫瘤；黃疸，梗阻性；姑息療法

胰腺癌是一種常見的惡性程度很高的消化道腫瘤，被稱為“癌中之王”，5年生存率不足5%［1］。由于胰腺癌起病隱匿，早期無特異性癥狀，明確診斷時，80%以上患者已處于中晚期，失去根治性手術機會［2］。黃疸為胰腺癌常見臨床癥狀之一，而惡性梗阻性黃疸不予治療，自然生存期僅1～2個月［3］。但經姑息性減黃手術治療后，可明顯緩解癥狀，提高患者生存質量和延長生命。目前有多種姑息性減黃手術應用于臨床，但采用何種手術方式最佳，還沒有統一的意見。2007年1月—2012年1月我院行姑息性手術治療中晚期胰腺癌致梗阻性黃疸患者67例，

現將治療效果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：本組67例，男性48例，女性19例，男女比例2.6∶1。年齡43～81歲，平均59.9歲。除

1例患者因上腹脹痛不適入院，在住院期間出現黃疸外，其余患者均以黃疸表現入院。伴腹痛33例（49.2%），體質量下降23例（34.3%），腹脹21例（31.3%），惡心、嘔吐8例（11.9%）。19例并發糖尿病，血糖控制后行姑息性手術。4例術前行經皮經肝穿刺膽道引流術減黃治療。

1.2 觀察指標：①術后膽紅素消退情況，1周黃疸消退率即術前總膽紅素（total bilirubin，TBIL）減去術后1周時TBIL占術前TBIL百分比；②術后并發癥；③術后住院時間；④住院病死率。

1.3 手術方式：1組19例行膽囊空腸Roux-en-Y吻合術；2組26例行膽（肝）總管空腸Roux-en-Y吻合術；3組5例行膽囊空腸吻合聯合預防性胃空腸吻合術；4組17例行膽（肝）總管空腸吻合聯合胃空腸吻合術。

1.4 統計學方法：應用SPSS13.0統計軟件進行數據分析。計量資料以±s表示，分別采用單因素方差分析和 q檢驗；計數資料以百分率表示，采用Fisher's檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 膽紅素消退情況：1組術前TBIL平均值為（209±126）μmol/L，術后1周時為（67±53）μmol/L，1周黃疸消退率為68.4%。2組術前TBIL平均值

為（191±103）μmol/L，術后1周時為（66±57）μmol/L，1周黃疸消退率為65.6%。2組比較差異無統計學意義（P＞0.05）。

2.2 并發癥：1組出現并發癥3例，其中消化道出血1例，肺部感染1例，胃腸排空延遲1例，并發癥發生率為15.8%。2組發生并發癥1例，為肺部感染，并發癥發生率為3.8%。3組2例發生并發癥，其中消化道出血1例，胃腸排空延遲1例，并發癥發生率為40.0%。4組共出現并發癥3例，均為消化道出血，并發癥發生率為17.6%。4組并發癥比較差異均無統計學意義（P＞0.05）。所有并發癥經積極非手術治療后好轉。

2.3 術后住院時間：4組術后平均住院時間分別為（11.0±3.3）、（11.4±2.5）、（13.8±2.5）、（12.9± 3.8）d，其差異均無統計學意義（P＞0.05）。

2.4 住院病死率：4個手術組均無住院死亡患者。

3 討 論

胰腺癌是惡性程度很高的消化道惡性腫瘤，起病隱匿，缺乏早期特異性癥狀，很難早期發現、早期診斷和及時手術治療。明確診斷時，不足15%患者可行根治性手術治療，姑息性手術治療是改善患者生活質量及延長壽命的重要方法。

3.1 姑息性膽道引流術：總體分為外引流術和內引流術2類。外引流術包括經皮經肝穿刺膽管引流術、經皮膽囊穿刺外引流術等。此類術式有創傷小、恢復快、減黃效果確切等優點，但患者需在有生之年攜帶外引流管，患者難以接受；大量膽汁丟失，易造成嚴重水、電解質紊亂；且膽汁不能引入腸道，失去了其重要的生理作用。故外引流術不作為最終選擇。內引流術包括膽囊空腸Roux-en-Y吻合術、膽（肝）總管空腸Roux-en-Y吻合術、膽道十二指腸吻合術、腹腔鏡膽道空腸Roux-en-Y吻合術等。其中膽囊空腸 Roux-en-Y吻合術和膽（肝）總管空腸Roux-en-Y吻合術為最常用2種術式。

3.1.1 膽囊空腸Roux-en-Y吻合術：從技術上講該種術式操作簡單，易被基層醫院及年輕醫師掌握，而且創傷小，手術時間短，減黃效果滿意。本研究19例患者行膽囊空腸吻合術，術后1周黃疸消退率為68.4%，效果明顯，說明該術式是簡單、實用、可行的。但有一定的缺陷，膽囊管為一狹長的管道，易堵塞，且約10%膽囊管與肝總管匯合位置低，易被快速生長的胰腺腫瘤侵犯致膽囊管梗阻，故術后黃疸再發率高，長期減黃效果不理想。李焱寧等［4］回顧性分析中晚期胰腺癌患者206例臨床資料顯示，膽囊空腸吻合術后梗阻性黃疸復發率高達57%。但有學者［5］報道只要術中保證膽囊管通暢，其在膽總管開口距離腫瘤2～3cm以上，則膽囊空腸Roux-en-Y吻合術可取得滿意的減黃效果。

3.1.2 膽（肝）總管空腸Roux-en-Y吻合術：本術式膽腸吻合口位置高，距離腫瘤遠，且依靠管徑增粗的膽（肝）總管引流膽汁，而非細長易堵的膽囊管。因此，理論上本術式比膽囊空腸吻合術減黃效果好，術后黃疸復發率低。但本術式也有不足之處，膽（肝）總管位置深，膽管空腸吻合技術要求高，創傷較大，并發癥發生率可能增加。本研究顯示，膽管空腸吻合手術難度確實比膽囊空腸吻合術大，但膽（肝）總管空腸吻合術后并發癥發生率及術后住院時間與膽囊空腸吻合術組相比，差異無統計學意義。有文獻［4］回顧性研究比較這2種內引流術療效，結果顯示，膽囊空腸吻合術黃疸或膽管炎復發率為57%，膽（肝）總管空腸吻合術為7.1%，差異有統計學意義。因此，在手術技術、條件允許時，首選本術式。

3.2 預防性胃空腸吻合術必要性探討：中晚期胰腺癌致梗阻性黃疸患者行膽道空腸吻合術時，是否需要行預防性胃腸吻合術還存在諸多爭議。胰頭被十二指腸包繞，解剖關系密切，即使行膽腸轉流術時未見十二指腸阻塞，但病程進展過程中高侵襲性腫瘤能由外壓迫或腔內生長引起十二指腸阻塞。有文獻報道行姑息性減黃手術時，同時伴十二指腸阻塞胰腺癌患者僅約5%［6］，但最終出現十二指腸梗阻的患者高達41.4%［7］。因此，行預防性胃空腸吻合在預防胃流出道梗阻方面有重要意義。但是，行預防性胃空腸吻合術不僅增加手術復雜性，還增加吻合口瘺、潰瘍及出血等并發癥的發生風險，故不支持行預防性胃空腸吻合。然而，本研究發現膽道空腸Roux-en-Y吻合聯合預防性胃空腸吻合術與單純膽道空腸Roux-en-Y吻合術比較，患者并發癥、病死率及住院時間差異均無統計學意義。說明行膽道空腸轉流時加做胃空腸吻合并不增加手術風險。但本研究樣本量太小，是否應常規行預防性胃空腸吻合，還需要大樣本臨床研究證實。徐威等［8］回顧性分析37例進展期胰頭癌患者，結果顯示中晚期胰腺癌患者行膽腸轉流術聯合胃空腸吻合術，不僅不增加術后并發癥及病死率，而且可以明顯降低術后十二指腸梗阻風險。

綜上所述，膽（肝）總管空腸吻合術較膽囊空腸吻合術有優勢，預防性胃空腸吻合在保證患者術后終身營養通道有重要意義，但應依據患者具體情況

制定個體化手術方案。

［1］SCHNEIDER G，SIVEKE JT，ECKEL F，et al.Pancreatic cancer：basic and clinical aspects［J］.Gastroenterology，2005，128（6）：1606-1625.

［2］LOOSM，KLEEFF J，FRIESS H，et al.Surgical treatment of pancreatic cancer［J］.Ann N Y Acad Sci，2008，1138（）：169-180.

［3］楊紅，錢家鳴，張惠廣，等.胰腺癌300例臨床特點分析［J］.基礎醫學與臨床，2007，27（7）：815-818.

［4］李焱寧，李定明.胰頭癌姑息性手術中內引流的術式比較［J］.實用醫學雜志，2005，21（14）：1536-1537.

［5］高根五.不能切除性胰腺癌的黃疸治療現況［J］.中國實用外科雜志，1996，16（1）：52-54.

［6］趙玉沛，王維斌.胰腺癌姑息性治療的現狀與選擇［J］.胃腸病學和肝病學雜志，2008，17（9）：693-695.

［7］VAN HEEK NT，DE CASTRO SM，VAN EIJCK CH，et al.The need for a prophy lactic gastrojejunostomy for unresectable periampullary cancer a prospective rando mized multicenter trial with special focus on assessment of quality of life［J］.Ann Surg，2003，238（6）：894-902.

［8］徐威，唐珍，李永國.兩種姑息性旁路手術方式治療進展期胰頭癌療效比較［J］.中國現代外科學雜志，2008，12（2）：140-143.

（本文編輯：趙麗潔）

R735.9

B

1007-3205（2013）03-0353-03

2012-06-05；

2012-07-05

黃亮（1987-），男，湖北荊州人，河北醫科大學第四醫院醫學碩士研究生，從事胰腺癌診治研究。

*通訊作者。E-mail：tangruifeng@163.com

10.3969/j.issn.1007-3205.2013.03.043