97例表現為肺部塊狀融合陰影的X線分析

·論 著·

97例表現為肺部塊狀融合陰影的X線分析

高煥武1，譚 洪2，錢連忠2
（1.河北省秦皇島市第四醫院放射科，河北秦皇島066002；2.鐵道部第一工程局職業病診斷組，陜西西安710000）

目的分析矽肺大陰影各種形態的X線表現。方法對97例Ⅲ期矽肺患者大陰影的胸部X線片表現進行分析。結果寬條形35例（36.08%），類圓形21例（21.65%），圓形17例（17.53%），不規則形24例（24.74%）。結論Ⅲ期矽肺大陰影是矽肺發展的晚期，融合而成的大陰影其發展變化有一定的規律，對診斷具有重要價值。

矽肺；體層攝影術，X線；診斷

矽肺進行性大塊融合病灶，是矽肺發展的晚期表現，在胸部X線片上表現稱為“大陰影”，其表現形態多種多樣，易于與臨床的某些疾病混淆，在鑒別診斷上有一定的難度。相關文獻報道尚少，近年來不斷有CT、高分辨率螺旋CT方面的報道［1-8］，隨著X線的數字化發展，又有直接數字化 X線攝影（digital radiography，DR）和間接數字化X線攝影（computed radiography，CR）的報道［9-10］。目前國內、外塵肺病的診斷仍然沿用以標準胸部X線片為依據。現將我們按照中華人民共和國國家職業衛生標準（GBZ70-2009）最新《塵肺病診斷標準》［11］的要求收集確診的97例Ⅲ期矽肺大陰影進行回顧性分析，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：97例矽肺病患者均為男性隧道工，年齡38～61歲，平均53.6歲，均為1975年及以前確診，均有系列胸部X線片。接觸矽塵工齡4～27年，平均15年。多在高粉塵濃度下作業，作業現場粉塵濃度為3.9～1 062.0mg/m3，均值為59.3mg/m3；游離SiO2含量為11.65%～56.83%。97例中無并發結核病者。以GBZ70-2009的標準為依據［11］，均確診為Ⅲ期矽肺大陰影。

1.2 方法：由3位以上有多年塵肺診斷經驗的影像醫生分析征象，統一意見。疑診、難診者經省診斷組分析確診。

2 結 果

2.1 X線形態：矽肺大陰影為長徑≥20mm，短徑≥10mm的陰影。97例Ⅲ期矽肺大陰影的X線表現形態多種多樣，我們依據病變的特征分為4種類型。長寬條形為多見35例（36.08%），其次不規則形24例（24.74%），類圓形21例（21.65%），圓形17例（17.53%）。

其形成過程屬小陰影聚集形成大陰影者73例（75.26%），其次為單發圓形14例（14.43%）和多發圓形大陰影10例（10.31%）。大陰影病灶大小差別較大，小者長徑＞2cm，寬徑＞1.5cm，一般長徑為4～6cm，寬2～4cm，最長者13cm，最寬者6cm。僅有9例長寬條形大陰影（圖1），多分布在兩上肺區域上中肺區外中帶，雙側對稱者常見，這種大陰影常呈“八字形”排列（圖2），單側為一撇或一捺；有的呈香蕉形，有的雙側呈蝶翼狀。其特點是大陰影可超越肺段的界限，越過閉塞的肺葉間隙發展至另一肺葉，長軸與肋骨垂直，一般認為“八字形”大陰影是Ⅲ期矽肺大陰影特征性X線表現。圓形與類圓形大陰影（圖3）可單發或多發，此時周邊小陰影較少，稱斑痕性肺氣腫，病灶雙側對稱者呈貓眼狀改變。24例不規則大陰影（圖4）有的表現為薄片狀，對稱或不對稱，密度較均勻，在大陰影的背景下可見明顯聚集成簇的類圓形小陰影，邊緣有的清楚，有的不清楚，有的可波及整個肺區。

2.2 大陰影的分布：Ⅲ期矽肺大陰影，以兩上肺區最為常見，呈對稱性分布者54例（55.67%），單肺區43例（44.33%）。

大陰影的分布包括單肺區43例（44.33%），其

中右上19例，左上10例，右中8例，左中6例；雙肺區45例（46.40%），其中雙上39例，雙中4例，左上中2例；三肺區（雙上、左中）5例（5.15%）；四肺區（雙上、雙中）4例（4.12%）。

出現于單肺區的43例中，右上＞左上＞右中＞左中；出現于雙肺區的45例中，雙上＞雙中＞左上中。大陰影出現于上肺區者，在發展過程中，多數出現于靠近肺區外圍，后逐漸增大，密度增高，并且多向內移位，向肺門和縱隔靠近；多系因病灶纖維化收縮和肺氣腫加重所致。另外，在97例大陰影患者中，有肺門淋巴結蛋殼樣鈣化19例（19.58%），合并肺氣腫者常見68例（70.10%），肺大泡7例，胸膜增厚粘連右側10例、雙側5例。

3 討 論

矽肺大陰影是危害面積最廣泛、最嚴重的矽肺病，具有病情發展快、臨床癥狀明顯、并發癥多、病死率高等特點，成為職業病臨床治療與搶救的重點。大塊融合病灶所顯示的大陰影，其發展變化有一定的規律性，常在類圓形為主的小陰影基礎上開始，由小變大，由P→Q→R，由少到多，范圍逐漸擴大，密度由低到高，由0→1→2→3級，最后發展為大陰影。演變過程表現為漸進性、階段性、對稱性。邊緣清楚，伴有周邊氣腫帶，并逐漸向內移，也有少數患者由不規則陰影開始，由細變粗，由S→T→U，由稀變密，發展為混合型小陰影，密集度逐漸增高，形成均勻致密的片狀與塊狀影，最終成為大陰影。

肺區除大陰影外，其余肺區的小陰影，扭曲變形的肺紋理明顯減少，甚至不易辨認。肺氣腫、胸膜及心臟的改變，隨病變發展越來越明顯。肺門結構紊亂、擴大、致密，有的呈殘根狀；大陰影出現于雙上肺區的，肺門均上提，并向外方移位，呈綁架樣。從總體上講，大陰影的發生與接觸粉塵時間和防塵工作措施的好壞有關，即與積累接觸塵劑量有關。單純性矽肺小陰影密集度越高、分布范圍越廣，并發大陰影的機會就愈多。

矽肺大陰影的病理是肺纖維化，這與吸入粉塵病變的性質、大小、形態和纖維化程度方面所顯示的病理基礎特征也有所不同，其特征概括分為2種情況：①團塊樣纖維化病灶內有大量的矽結節互相聚集融合，有明顯的透明樣變；②以彌漫性纖維化組織增生實變為主的團塊，團塊有大量粉塵聚集而無明顯的矽結節，透明性變化較輕，多見于煤矽肺的晚期。

團塊狀纖維化病灶的好發部位，以肺的2、3、4、6段多見，如團塊狀病灶薄片樣，胸部X線片上難以顯示，應加注意。

孤立性團塊大陰影需與肺結核球、肺癌腫塊相鑒別。肺結核球多為單發圓形病灶，周圍常見有纖維索條、滲出、干酪樣鈣化等衛星灶。肺癌多為單側發病，病灶多呈分葉狀，周圍有毛刺，空泡癥、胸膜凹陷征等，且病程短，發展快，有惡病質癥狀。矽肺腫塊邊緣清楚，內有矽塵沉積，周圍有明顯氣腫帶，形成是漸進性的、發展緩慢、有較長時間變化不大［2，7，9］。97例中有5例因其他疾病在某大型綜合醫院就診疑為肺癌，行開胸術，術后病情均呈進行性發展。其中2例術中見團塊病灶與胸腔廣泛纖維粘連，無法切除，取活體組織病理檢查，確診為矽肺瘤，右上葉前段1例；左下葉背段1例，術后3～4個月胸部X片顯示以類圓形為主的小陰影明顯增多；1例5年、1例6年后復查時，原有的團塊狀陰影又發生了崩潰，失去了圓形團塊狀形態，病情日趨嚴重，術后分別在5年、6年后死亡。其余3例都做了肺葉切除術，病理診斷均為矽肺瘤，術后分別在1、2、3個月復查胸部X線片顯示P、Q小陰影均有明顯增多，病情加重，與術后機體耐受力降低，機械性刺激，以及代償功能增加有關。因此，我們認為對矽肺孤立型大陰影，不宜采用手術處理，術后效果不佳，且加快了病情發展，應視為手術的禁忌證。Ⅲ期矽肺的團塊大陰影的判斷，應嚴格職業史，掌握矽肺大陰影的形態分布，演變過程的特征，及時做動態觀察，采取多種檢查方法，正確診斷并非困難。CT檢查顯示矽肺的各種病變明顯優于胸部X線片，特別是用高分辨率CT做局部掃描檢查，能清楚顯示大陰影病灶內部細微結構及周圍結構的變化及形態學特征的表現，在鑒別診斷方面能提供更多更準確的形態學方面的信息。可以作為X線診斷在疑診、難診時應用，但結合國情不建議作為診斷矽肺的常規應用。（本文圖見封三）

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（本文編輯：趙麗潔）

R582.21

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1007-3205（2013）03-0330-03

2012-05-28；

2012-10-30

高煥武（1954-），男，河北秦皇島人，河北省秦皇島市第四醫院主治醫師，從事放射診斷研究。

10.3969/j.issn.1007-3205.2013.03.031