小兒危重急性喉炎3例搶救體會

王保剛

(山東省交通醫院，濟南 250011)

急性喉炎是臨床常見病，多在春冬季發病，多發于5歲以下的幼兒，1～2歲發病率最高，主要表現為發熱、喉鳴、犬吠樣咳嗽、三凹征、呼吸困難等。小兒喉炎起病急，發病快，易發生喉阻塞導致窒息，往往夜間突然起病［1］。現將2011年1月～2012年1月收治的3例急性喉炎患兒的搶救經驗分析如下。

例1:患兒男，2.5 歲，因“發熱、咳嗽 2 d，喉鳴 1 d，呼吸困難3 h”入院?；純? d前在私人診所輸液，凌晨3∶00出現呼吸困難，不能入眠、煩躁、端坐呼吸，呼吸頻率增加。家長因為夜間天氣寒冷，至6:00來院就診?；純簩龠^敏性體質，至今發現對牛奶、雞蛋、灰塵過敏。體檢神智清，精神萎靡，呼吸急促，面色蒼白，張口呼吸，吸氣性喉鳴明顯，三凹征強陽性，口唇紫紺，咽部黏膜中度充血，雙肺呼吸音粗，可聞及明顯吸氣性喉鳴，心率119次/min，心音有力?；純翰∏槲Ｖ?，立即給予搶救治療:用面罩吸氧或鼻導管吸氧(2～3 L/min)，血氧飽和度維持在85%～95%;給予氧氣驅動霧化吸入布地奈德及特布他林，每2 h霧化1次;給予苯巴比妥肌注5～10 mg/kg鎮靜，建立靜脈通道靜推地塞米松0.2～0.3 mg/(kg·次)。血常規示白細胞16.4 ×109/L，中性粒細胞比例90%，淋巴細胞比例8%。給予靜點足量抗生素。急請耳鼻喉科會診，分析患兒存在喉梗阻Ⅲ度，若經藥物治療后短期癥狀不能緩解，給予氣管插管或氣管切開。苯巴比妥肌注5 min后患兒逐漸由煩躁轉為安靜，能配合霧化吸入，張口呼吸、吸氣性喉鳴、呼吸困難未減輕。霧化吸入后15 min張口呼吸減輕，吸氣性喉鳴約30 min后逐漸減輕，呼吸困難逐漸好轉?；純航洆尵?5 min后，病情趨于穩定，轉入病房繼續治療，治療2 d吸氣性喉鳴、呼吸困難消失，7 d后痊愈出院。

例2:患兒男，8個月，主因“發熱、聲嘶，伴犬吠樣咳嗽1 d，呼吸困難4 h”入院，患兒在家口服藥物治療1 d，凌晨4點始出現呼吸困難，至8點來門診就診。1 d前出現發熱，體溫38.5℃，伴聲音嘶啞，犬吠樣咳嗽，家長考慮患兒為普通上呼吸道感染自行給予口服藥物治療，患兒夜間出現哭鬧，易醒，醒后哭鬧，自夜間4點患兒哭鬧加重，不能平臥，呼吸較快，吸氣性喉鳴逐漸加重，至8點來院就診。查體:急性病容，呼吸快，可聞及吸氣性喉鳴，三凹征弱陽性，雙肺聽診可聞及吸氣性喉鳴，心率120次/min，肝脾肋下未觸及，腹脹。立即給予吸氧、給予泵霧化吸入布地奈德及特布他林，給予苯巴比妥肌注鎮靜，建立靜脈通道后給予地塞米松靜推。血常規示白細胞21.5×109/L，中性粒細胞比例90%，淋巴細胞比例8%，給予足量抗生素靜滴。患兒給予泵霧化治療后哭鬧不停，不能合作，吸氣性喉鳴逐漸加重，治療30 min后，口周紫紺，三凹征為強陽性，心率增加為150次/min，考慮病情逐漸加重，立即給予氧氣驅動霧化吸入1次，苯巴比妥靜推鎮靜。耳鼻喉科會診考慮給予氣管插管或氣管切開或經面罩持續呼吸道正壓通氣治療，患兒家長不同意，繼續觀察病情變化。治療約2 h后逐漸好轉，共給予氧氣驅動霧化吸入3次，4 h后病情趨于穩定，轉入病房繼續治療。治療3 d吸氣性喉鳴、呼吸困難消失，9 d后病情痊愈出院。

例3:患兒男，8個月，主因“發熱、聲嘶，伴犬吠樣咳嗽1.5 d，呼吸困難7 h”入院，患兒在家口服藥物治療1 d，凌晨1點始出現呼吸困難，至8點來門診就診。1.5d前出現發熱，體溫39.0℃，伴聲音嘶啞，犬吠樣咳嗽，家長考慮患兒為急性喉炎，本患兒為第2個病例再次發病，自行給予口服藥物治療，患兒夜間出現哭鬧，易醒，醒后哭鬧，自凌晨1點患兒哭鬧加重，不能平臥，呼吸較快，吸氣性喉鳴逐漸加重，至8點來院就診。查體:急性病容，呼吸快，可聞及吸氣性喉鳴，三凹征強陽性，口唇紫紺，雙肺聽診可聞及明顯吸氣性喉鳴，心率126次/min，肝脾肋下未觸及，腹脹。立即給予吸氧、給予氧氣驅動霧化吸入布地奈德及特布他林，每2 h霧化1次;給予苯巴比妥肌注鎮靜，護士建立靜脈通道后給予靜推地塞米松。血常規:白細胞23.4 ×109/L，給予靜點足量抗生素。急請耳鼻喉科會診，分析患兒存在喉梗阻Ⅲ度，給予氣管插管或氣管切開。患兒家長不同意，繼續觀察病情變化。苯巴比妥肌注15 min后患兒逐漸由煩躁轉為安靜，能配合霧化吸入，張口呼吸、吸氣性喉鳴、呼吸困難未減輕。霧化吸入后45 min張口呼吸減輕，吸氣性喉鳴約50 min后逐漸減輕，呼吸困難逐漸好轉?；純航洆尵? h后，病情趨于穩定，轉入病房繼續治療，治療2 d吸氣性喉鳴、呼吸困難消失，8 d后痊愈出院。

討論:急性喉炎是喉部黏膜急性彌漫性炎癥，以喉部及聲門下炎性水腫引起犬吠樣咳嗽、聲嘶、喉鳴、吸氣性呼吸難為特征，是引起小兒急性喉梗阻的常見疾病［1，2］。根據病情程度將喉梗阻分為四度［1］，Ⅰ度:平靜時無癥狀，活動時有輕度吸氣性困難;Ⅱ度:安靜時有輕度吸氣性呼吸困難，活動時加重，但不影響睡眠和進食，缺氧癥狀不明顯;Ⅲ度:吸氣性呼吸困難明顯，喉鳴聲較響，三凹征明顯，因缺氧出現煩躁不安、難以入睡、不愿進食，循環系統代償功能尚好;Ⅳ度:呼吸極度困難，患者坐臥不安，出冷汗、面色蒼白或紫紺，大小便失禁，脈搏細弱，心律不齊，血壓下降。如不及時搶救可因窒息及心力衰竭而死亡。本組3例中，例1就診較晚，患兒已轉為危重急性喉炎并喉梗阻Ⅲ度;例2來時為喉梗阻Ⅱ度，但很快進展為Ⅲ度，第3次就診時即為Ⅲ度;急性喉炎易反復發作，患兒有過1次病史后，家長往往會降低警惕，導致二次發作就診時往往比第1次癥狀重。

糖皮質激素是緩解急性喉梗阻的有效藥物。布地奈德是具有高效局部抗炎作用的糖皮質激素，它能增強血管內皮細胞、平滑肌細胞和溶酶體膜的穩定性，抑制免疫反應，減少抗體合成，從而使組胺等活性介質的釋放減少、活性降低，抑制促支氣管收縮物質的合成和釋放，減輕平滑肌的收縮反應［3］。布地奈德抗炎效應強于二丙酸倍氯米松，是地塞米松的980倍［4］。布地奈德局部應用的方法為霧化吸入。霧化吸入包括氧氣驅動霧化吸入、泵霧化吸入及超聲霧化吸入。氧氣驅動霧化吸入是借助高速氧氣流通過毛細管并在管口產生負壓，將藥液由接鄰的小管吸出，所吸出的藥液又被毛細管口高速氣流撞擊成細小霧滴形成氣霧(霧粒直徑為2～4 μm［5］)，隨吸氣進入呼吸道［6］。泵霧化吸入是借助機器空氣壓縮泵將空氣加壓后以高速氣流噴出，藥物顆粒直徑3～5 nm［5］。超聲霧化器是將電能轉化為高頻振動，藥液隨高頻振動轉化為直徑約3.7～10 μm［5］的霧粒隨吸氣進入呼吸道。氧動力霧化吸入的霧化微粒更小，對氣道刺激小，提高了氧的有效彌散及肺泡血流的氧合效率，可改善缺氧［7］，較快控制缺氧癥狀，且噪音小，提高了患兒的治療依從性。本研究例2首先用泵霧化吸入，患兒配合度差，改為氧氣驅動霧化，同時吸入高濃度氧，患兒血氧飽和度升高，依從性較好，煩躁減輕。為提高較小及煩躁患兒的治療依從性，還可使用鎮靜劑，如苯巴比妥、安定、水合氯醛等?；純菏褂面傡o劑可減少氧消耗，減輕心臟負荷，減慢心率及呼吸頻率。鎮靜劑減慢呼吸頻率的同時，可使氣道內氣流由湍流轉為層流，減輕了喉梗阻。本組病例均給予苯巴比妥鎮靜，其中例2煩躁較重，重復給予鎮靜劑多次?；純褐貜徒o予鎮靜劑可增加鎮靜程度，維持鎮靜水平，可引起患兒呼吸抑制，一定要注意密切觀察患兒病情變化，盡量減少應用次數。

減輕喉梗阻的方法還有氣管插管、氣管切開、環甲膜穿刺。氣管切開及環甲膜穿刺由于損傷大現已較少應用。對于Ⅲ、Ⅳ度喉梗阻、經藥物治療后短期癥狀不能緩解、呼吸困難加重者可采用損傷相對較小的氣管插管機械通氣或面罩持續呼吸道正壓通氣。本研究中例2病情開始呈進行性加重，考慮給予氣管插管或面罩持續呼吸道正壓通氣治療，但患兒家長考慮損傷大、花費高、風險大而未實行。

總之，小兒急性喉炎易并發喉梗阻，需緊急搶救。及時予以吸氧、鎮靜劑、糖皮質激素治療，必要時給予抗生素及抗病毒藥物。糖皮質激素最好選擇局部用藥，霧化吸入應選擇噪音小、依從性好的氧動力霧化吸入。對于經藥物治療病情無法緩解的危重病例，可考慮氣管插管機械通氣治療。

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