腹膜間皮瘤16例診治分析

周新紅，吳聲堂，高緒仲，曾長江，蘇 彧，胡明道，黃 明

(1 仙桃市第一人民醫院，湖北仙桃 433000;2 武漢市武昌醫院;3 昆明醫科大學第二附屬醫院)

腹膜間皮瘤是惟一原發于腹腔漿膜的間皮和間皮下層細胞的腫瘤，是一種罕見病，近年來有逐漸增多的趨勢。本病腫瘤細胞形態多樣，常與轉移性腺癌、反應性間皮細胞等混淆，臨床和病理診斷較困難，迄今尚無有效的治療方法。2005年5月～2011年5月，我們共收治腹膜間皮瘤患者16例，現回顧性分析其臨床資料，總結診治經驗。

1 臨床資料

1.1 基礎資料 本組男10例、女6例，平均年齡28～65歲，中位年齡46歲，病期為0.5～6個月。均無石棉接觸史。

1.2 觀察項目及結果

1.2.1 臨床表現及入院診斷 本組10例伴有長期的間歇性腹痛(68.75%)，10例伴有腹水(62.50%)，9 例腹部可觸及包塊(56.25%)，2 例伴有不明原因的低熱(12.50%)，1例以急腹癥入院(6.25%)，3 例伴有結核病史(18.75%)。患者皆有不同程度的腹脹、惡心、嘔吐、腹瀉、便秘等消化功能紊亂癥狀。患者入院時診斷為結合后腹膜炎3例、腹膜后腫塊1例、結腸癌1例、胰頭癌1例、腹腔囊腫5例、闌尾炎1例、脾大1例、原發性肝癌2例。

1.2.2 輔助檢查結果 ①B超:除1例以闌尾炎為表現的急腹癥外，其余15例均行腹部彩色B超檢查。發現腹部腫塊9例，其中5例伴有大網膜和腹膜增厚;肝臟占位2例，位于肝臟分葉的第Ⅶ段和第Ⅳ段，不伴有門靜脈栓子形成;脾大1例，Ⅰ度;中到大量的腹水10例，可見腸管漂浮。②CT:均行平掃加增強掃描，發現陽性表現者12例。其中肝臟占位2例，胰頭占位1例，結腸腫瘤2例，腹膜后腫塊1例，脾大1例，腹腔囊腫5例。6例伴有彌漫性的腹膜增厚，厚薄不均;1例大網膜及腸系膜增厚成餅狀。③腹水脫落細胞學檢查:B超報道的10例腹水患者均行腹水脫落細胞學檢查。抽腹水前讓患者左右翻身，然后抽腹水送病理檢查。4例腹水中找到了脫落的間皮瘤細胞。④血CA125檢測:15患者行CA125檢測，11例陽性，CA125值為230～1826 U/mL(＞35 U/mL為陽性)。

1.2.3 治療經過及預后 未行手術治療的4例患者中3例患者采用B超定位下置管，腹腔內灌注(5-FU 500 mg/m2溶于500 mL生理鹽水)化療，保留30 min后放開引流管，1次/周，4次一療程，全身給予順鉑60 mg/m2化療，1次/月，4次一療程，并加強患者在化療期的營養支持，生存期為4～15月，中位生存期為9個月;1例患者未行化療2個月后死亡。12例行剖腹探查術，7例伴有中到大量腹水，腹水量為500～2600 mL，5例為淡黃色腹水，2例為血性腹水;10例術中見腹腔腹膜壁層，腸系膜，腸漿膜層彌漫性分布的多發結節灰白色或淡黃色栗粒樣結節，直徑1～20 mm，邊界不清，部分腸系膜結節似葡萄樣成團，;右半結腸腫瘤2例行右半結腸切除+大網膜全切;腹腔囊腫4例，為腸系膜囊腫，行囊腫切除+大網膜切除;腹膜后腫塊1例，腫塊已侵犯腔靜脈，腹腔內未做特殊處理。胰頭占位1例，胰頭質硬，有一3 cm ×2 cm腫塊，腹腔有多個大的網膜和腸系膜結節型腫塊，部分腫塊已經融合，行結節型腫塊切除和腹膜結節電灼;脾大1例，行脾切除和腹腔局限性包塊切除;肝癌2例，位于第Ⅶ段和第Ⅳ段，1例行第Ⅶ段肝腫瘤切除+腹腔部分結節切除，1例行肝腫瘤的射頻消融+腹腔部分結節切除;急腹癥癥患者行剖腹探查所見闌尾成單純型闌尾炎改變，腹腔600 mL淡黃色積液，腹壁和腸系膜、漿膜層有米粒樣結節彌漫分布，行單純的闌尾切除。上述手術關腹前皆用溫蒸餾水800 mL浸泡腹腔5 min后，吸出液體，留置1g 5-FU。術后1周按照上述方法給予腹腔內灌注和全身化療。化療患者都使用1療程的化療，治療周期為4個月。隨訪至2011年5月死亡10例，生存期6～28個月，中位生存期18個月。

1.2.4 病理學檢查結果分型 本組16例患者皆經病理學診斷確診，上皮型6例，纖維型2例，混合型8例;免疫組化間皮細胞(+)8例，鈣網膜蛋白(Ca Getinin)(+)7例，AMAD-2(+)5例，CEA(－)5例;手術患者彌漫型10例，局限型2例;1例形成冰凍腹腔。

2 討論

國外有學者認為腹膜間皮瘤與石棉接觸史有關，后經許多臨床報道證實。國內報道多數病例均無明確的石棉接觸史。該病起病隱匿，臨床表現無特異性，病情進展迅速，預后較差。彭德銀［5］統計236例腹膜間皮瘤病例，其臨床表現為腹部腫塊(74.38%)、腹 痛 (50.63%)、體 質 量 下 降(41.88%)、腹脹(35%)、腹水(88%)，癥狀和體征均無特異性，誤診的病種達30種、最常誤診的疾病是后腹膜腫瘤、胰腺腫瘤、結核性腹膜炎。本組統計與其相符，不明原因出現上述癥狀要高度懷疑本病的可能。

B超、CT等輔助檢查對本病的診斷有一定的參考價值。本組病例影像學表現為腹水，腹膜可見彌漫性的增厚，可見腹膜結節，大網膜和腸系膜成胼胝體樣增生，有時成餅狀分布。侵犯肝臟、胰腺和子宮附件時，容易誤診為肝癌、胰腺癌和卵巢癌等。孤立腫塊型惡性腹膜間皮瘤很少見［6］，如果病變發生于臟層腹膜且侵及鄰近器官，CT上它可能被誤診為內臟腫瘤。有學者認為采用高頻超聲診斷腹膜惡性間皮瘤具有重要意義，超聲檢查發現腹膜增厚，呈高低起伏“丘陵樣”外觀或腸系膜增厚、固定呈“餅樣”腫塊，伴有腹腔積液等聲像圖表現應考慮本病可能［7］。

本組15患者行外周靜脈血CA125檢測，發現陽性者11例，表明其對腹膜間皮瘤的診斷有一定的意義，且檢查方式較為簡便，可顯著降低患者的痛苦及經濟負擔。有文獻［8］報道腹膜惡性間皮瘤患者的血CA125值顯著高于正常健康人，且其聯合腹腔積液脫落細胞檢查效果更為明顯，可明顯提高腹膜惡性間皮瘤的檢出率，極大地彌補了腹腔脫落細胞檢查陽性率較低的缺點。Murai［9］也表明其對治療和預后有著積極的意義，可作為PM的隨訪指標。

術中標本的病理學切片+免疫組化檢查是診斷腹膜間皮瘤和區分其良惡性的金標準，對術中和術后治療有重要的指導意義。在間皮瘤的診斷上尚無高度敏感和特異的抗體，宜采用多種抗體聯合標記。目前認為使用 AE1/AE3、EMA、Calretinin、Ber-Ep4、Vimenti n 及 CEA 這一組抗體可有效地輔助診斷腹膜間皮瘤［10］。一般惡性間皮瘤中 AE1/AE3、EMA、Calretinin及Vimentin呈不同程度的陽性，BerEp4及CEA均為陰性［11］。還有文獻報道Podoplanin膜染色也是一種優于Calretinin較好的診斷腹膜間皮瘤的免疫標記物［12］。

Brigand等［13］報道目前腹膜剝脫術和腫瘤減積術后聯合腹腔熱灌注化療等綜合治療能顯著延長腹膜間皮瘤患者生存期。本組病例結果與之相符。腹腔熱灌注化療是近年來治療腹膜間皮瘤的一個有效的手術方式。有文獻報道手術切除加腹腔內溫熱灌注化療可顯著延長生存期 ，其中位生存期可達 31～34個月［14］，完全切除腫瘤輔以腹腔溫熱化療其2年生存率可達79% ，即使未達到完全切除 ，術中及術后輔以腹腔溫熱化療其 2年生存率也達 44.7%［15］。培美曲塞聯合順鉑被是不可手術的腹膜間皮瘤全身化療的首選方案和標準方案［16，17］。腹膜間皮瘤的放療有一部分學者在研究，一般來說 ，放療對腹膜間皮瘤療效不如胸膜間皮瘤 ，但有一定敏感性［18］。

綜上所述，腹膜間皮瘤罕見，臨床表現無特異性，誤診率高，預后差，疾病總的生存期不長，本組患者2年內的病死率高達68.75%(11/16)。多數學者認為生存期不超過 1年，但有個別報道通過治療生存期也可達7～15年［19］。早期手術和化療相結合可以提高患者的生存期，但如何早期診治，改善預后仍需進一步大樣本的前瞻性研究。

［1］Britton M.The epidemiology of mesothelioma［J］.Semin Oneol，2002 Feb，29(1):18-25.

［2］匡黎 ，謝正強.腹膜間皮瘤研究進展［J］.現代腫瘤醫學，2008，16(2):314-317.

［3］Suzuki Y .Patholigy of human malignant mesothelioma［J］.Semin Oncology，1981，8(3):268-282.

［4］于國，李偉華，于占祥.惡性間皮瘤的病理形態研究［J］.臨床與實驗病理學志，1993，9(1):4-7.

［5］彭德銀.國內腹膜間皮瘤236例診斷分析［J］.中國腫瘤臨床與康復，1996，3(2):73-75.

［6］Busch JM，Kruskal JB，Wu B.Armed forces institute of pathology.best cases from the AFIP:malignant peritoneal mesothelioma［J］.Radio Graphics，2002，22(6):1511-1515.

［7］劉新，谷青，高慶梅，等.高頻超聲診斷惡性腹膜間皮瘤17例分析［J］.中國誤診學雜志，2010，10(19):19-20.

［8］張霞.血CA125及腹腔積液脫落細胞檢查在腹膜惡性間皮瘤中的診斷價值［J］.中國醫藥導報.2009，6(26):18-19.

［9］Murai Y.Malignant mesothelioma in Japan:analysis of registeredautophy cases［J］.Arch Environ Health，2001，74(56):84-88.

［10］易敏.腹膜惡性間皮瘤6例臨床病理分析［J］.山東醫藥，2010，50(33):38-39.

［11］Wolansk i KD，Whitaker D，Shilkin KB，et al.The use of epithelial membrane antigen and s ilver-stained nucleolar organized region stesting in the differential diagnosis of mesothelioma from benign reactive mesothelioses［J］.Cancer，1998，82(5):583-590.

［12］Padgett DM，Cathro HP，Wick M R，et al.Podoplanin is a better immunohistoche mical marker for sarcomatoid mesothe lioma than calretinin［J］.Am J Surg Patho，2008，32(2):123-127.

［13］Brigand C，Monneuse O，Mohamed F，et al.Peritoneal mesothelioma treated by cytoreductive surgery and intraperitoneal hyperthermic chemotherapy:results of a prospective study［J］.Ann Surg Oncol，2006，13(3):405-412.

［14］Sebbag G，Yan H，Shmookler BM ，et al.Resultsof treatment of 33 patients with peritoneal mesothelioma［J］.Br J Surg，2000，87(11):1587-1593.

［15］Deraco M，Casali P，Inglese M G，et al.Peritoneal mesothelioma treated by induction chemotherapy，cytoreductive surgery，and intraperitoneal hyperthermic perfusion ［J］.J Surg Oncol，2003，83(3):147-153.

［16］Garcia-carbonero R，Paz-Ares L.Systemic chemotherapy in the management of malignant peritoneal mesothelioma［J］.Eur J Surg Oncol，2006，32(6):676-681

［17］王建榮，吳曉玲.惡性腹膜間皮瘤診治現狀及進展［J］.貴州醫藥，2007，31(9):852-854.

［18］CeelenWP，Hesse U，de Hemp tirme B，et al.Hyperthermic intraperiloneal chemoperfusi on in the treatment of locally advanced intraabdominal caneer［J］.Br J Surg，2000，87(8):1006-1015.

［19］Asensio JA，Goldblatt P，Thomford NR.Primary malignant peritonealmes othelioma［J］.Arch Surg，1990，125(11):477.