非牧區布魯菌敗血癥2例報告

王麗娜，孫家興

(青島大學醫學院附屬醫院，山東青島266003)

布魯菌病是由布魯菌引起的、在全世界廣泛分布的人獸共患傳染病。其臨床表現復雜多樣，以發熱、乏力、多汗、肝脾腫大、關節疼痛為主要表現。由于臨床表現累及各系統，常導致在非牧區的綜合性醫院就診者被延誤診治。

臨床資料:病例1:患者男，53歲，山東省五蓮縣人，農民，否認牲畜、乳制品接觸史。患者因間歇性發熱2個月余入院，最高體溫38.5℃，發熱以午后為主，伴有乏力、盜汗，有時伴游走性關節痛;無明顯咳嗽咳痰，無胸痛或咳血。外院曾以抗炎為主治療，效差。體質量減輕10 kg。2012年7月16日入青島大學醫學院附屬醫院呼吸內科治療。查體:T 38.2℃，P 90 次/min，R 20 次/min，BP 130/80 mmHg，雙肺呼吸音低，無羅音，心律齊，無雜音。B超檢查:右肝內鈣化灶，雙腎、輸尿管、膀胱、前列腺無異常;CT檢查:肺氣腫，右下肺少許條索影;心電圖檢查:竇性心率，正常心電圖;結核菌素試驗:陰性;血常規:WBC 4.18 ×109/L，中性粒細胞58.24%，淋巴細胞、單核細胞、嗜酸細胞、RBC和血小板正常;血沉19 mm/h，ASO 21 IU/mL，類風濕因子8 IU/mL，超敏 C反應蛋白66.10 mg/L;肝功能、腎功能、心肌酶譜基本正常，堿性磷酸酶(NAP)積分0分。心臟超聲:未見異常。血氣分析:pH 7.42，PO287 mmHg，PCO261 mmHg，HCO－339.6 mmol/L。入院后第1～3天體溫36.9～38.2 ℃，第4～7天體溫正常，其后體溫升至37.8～38.9℃。細菌培養:2012年7月23日下午1時抽血培養(血培養瓶為美國BD公司出品的抗生素中和需氧血培養瓶和厭氧瓶各1瓶)送檢，7月26日血培養陽性報警，提示抗生素中和需氧血培養瓶有細菌生長;取培養液涂片，革蘭染色，可見有弱著色的革蘭陰性短小桿菌;轉種瓶內培養液至血平板、巧克力平板、麥康凱平板各 1份(35.5℃，5%CO2)，培養24 h觀察，巧克力平板上可見微小灰色、光滑型菌落，血平板上菌落較前者細小，麥康凱平板上未見生長。純培養物培養，革蘭染色鏡檢為革蘭陰性短小桿菌。采用梅里埃公司ATB Expression自動細菌鑒定系統對菌種進行鑒定，結果為羊種(馬耳他)布魯菌，采集血清送青島市疾病控制中心，進行布魯菌試管凝集試驗，布魯菌抗體滴度為1∶800(＞1∶100陽性)。

病例2:患者男，55歲，山東省青島市人，干部，否認牲畜、乳制品接觸史。患者反復發熱1個月余，最高體溫39.6℃，波狀熱，伴有乏力，無盜汗，伴體質量減輕6 kg，無明顯咳嗽、咳痰，無惡心、嘔吐。2012年8月16日入青島大學醫學院附屬醫院黃島院區內科治療。查體:T 39.3℃，P 120次/min，R 24次/min，BP 125/80mmHg，雙肺呼吸音清，無羅音。胸部CT未見異常;心電圖檢查:竇性心率過速;結核菌素試驗:陰性;WBC 6.9×109/L，淋巴細胞44%，RBC和血小板正常;血沉54 mm/h，生化全套基本正常。細菌培養:8月16日抽血培養送檢，8月20日培養陽性報警，經鑒定為羊種(馬耳他)布魯菌。

2例明確診斷后轉入青島市第六人民醫院(傳染病院)，采用利福噴丁和多西環素聯合治療。方法:利福噴丁0.45 g，每周2次，口服;多西環素200 mg/d，口服，療程6周。2例病情均得到有效控制，3個月及6個月時隨訪，未出現復發。

討論:布魯菌病在世界范圍內幾乎是最常見的動物性傳染病，為人畜共患疾病，流行于我國內蒙、吉林、黑龍江、新疆和西藏等牧區。布魯菌是由動物宿主傳播至人類，主要動物宿主是山羊及綿羊，但也包括其他動物，甚至海洋動物及野生動物［1］。布魯菌可通過直接接觸感染動物、食用未滅菌的乳制品、氣溶膠方式傳播［2］。其中，氣溶膠傳播方式是醫務工作者及微生物研究工作者感染的主要途徑，也是引起暴發流行的主要途徑［3］。布魯菌寄生于單核巨噬細胞內，可逃避機體的免疫應答，因此，即使充分治療后，仍易復發［4］。

目前，對于本病的確診診斷方法主要包括血液、骨髓、關節液、腦脊液、尿液、淋巴組織等細菌培養鑒定，但培養時間長，易延誤治療。平板凝集試驗中，虎紅平板(RBPT)或平板凝集試驗(PAT)結果為陽性，可用于初篩。補體結合試驗(CFT)滴度1∶10及以上有診斷意義，新興的ELISA特異性高、敏感性強、方便省力。本病的治療關鍵在于盡早檢出病原菌，采用有效的聯合用藥方案。WHO推薦的一線方案為利福平600～900 mg/d加多西環素200 mg/d，療程6周;也推薦采用多西環素100 mg/次、2次/d，6周，鏈霉素肌注15 mg/kg，1次/d，2～3周。合并腦膜炎者，在上述抗菌治療基礎上加用三代頭孢類藥物，并給予脫水等對癥治療;合并心內膜炎、血管炎、脊椎炎、其他器官或組織膿腫者，在上述抗菌藥物應用的同時加用三代頭孢菌素類藥物，必要時給予外科治療。

布魯菌病發病率近年在我國及山東省有明顯上升趨勢，我省已被國家農業部列為布魯菌病一類地區，且發病特點是疫區從牧區向半農半牧區及城市蔓延，以多發、點狀的流行代替了爆發流行。發病率增高原因可能與以下因素有關:①我省近年皮毛加工企業、奶牛養殖、貂養殖企業增多，職業接觸聚集性的病例增多;②隨著農村產業結構的調整，畜牧業不斷發展，如在青島市轄區某市，畜牧飼養業已成為重要的支柱性產業之一，且當地畜間交易活躍;③近年來多家城市出現所謂“鮮奶吧”，出售未經檢疫的牛、羊乳制品，城市人群熱衷購買并不經加熱直接飲用，造成消化道感染。

該2例均為非牧區患者，且反復追問病史均否認疫區、畜類、乳類等接觸史;由于缺乏重視，近年非疫區醫務人員對布魯菌病誤診率較高。這提醒我

們:①布魯菌病初始發病時易誤診為肺結核、脊椎結核、傷寒、風濕熱、風濕性關節炎等，上述疾病診斷時應將布魯菌病列為排除診斷。②不要被非牧區、非疫區的概念麻痹，必須加大布魯菌病防治工作力度。③不僅感染科醫師，各專業臨床醫師，尤其綜合性醫院門診醫師均應提高診斷警惕性，并面向社區開展布魯菌病防治知識培訓，提高群眾對布魯菌病的防范意識。④應根據患者的特點和復發風險進行個體化治療。因利福平仍是目前重要的抗結核藥，為避免濫用導致的耐藥，復發風險小的患者，也可應用多西環素單藥治療［5，6］。

［1］Jacob NR，Rodriguez CG，Binaghi MA，et al.Brucellosis complicating chronic non-infectious disorders:diagnostic and therapeutic dilemmas［J］.Med Microbiol，2008，57(Pt 9):1161-1166.

［2］Pappas G，Panagopoulou P，Christou L，et al.Brucella as a biological weapon［J］.Cell Mol Life Sci，2006，63(19-20):2229-2236.

［3］Bouza E，Sánchez-Carrillo C，Hernangómez S，et al.Laboratory-acquired brucellosis:a Spanish national survey［J］.Hosp Infect，2005，61(1):80-83.

［4］Ariza J，Bosilkovski M，Cascio A，et al.Perspectives for the treatment of brucellosis in the 21st century:the Ioannina recommendations［J］.PLoSMed，2007，4(12):317.

［5］Pe?alver FJ，Alvarez-Larrán A，Díez-Martin JL，et al.Rituximab is an effective and safe therapeutic alternative in adults with refractory and severe autoimmune hemolytic anemia［J］.Ann Hematol，2010，89(11):1073-1080.

［6］Buzgan T，Karahocagil MK，Irmak H，et al.Clinical manifestations and complications in 1 028 cases of brucelosis:a retrospective evaluation and review of the literature［J］.Int J infect Dis，2010，14(6):e469-478.