輸尿管軟鏡聯合鈥激光治療腎和輸尿管上段結石療效觀察

鄭曉華，邱毓骦，劉 穎

(中國人民解放軍第二○二醫院，沈陽110812)

隨著體外沖擊波碎石(ESWL)、輸尿管硬鏡和經皮腎鏡碎石術(PCNL)等技術的發展，已能成功處理絕大多數的上尿路結石，但存在周期長、出血、感染等并發癥。輸尿管軟鏡可以觀察和處理硬鏡不能達到的腎盂、腎盞結石，越來越多輸尿管軟鏡專用器械的推出使其成為處理腎內結石的一種安全有效的微創技術。但輸尿管軟鏡碎石術適應證及碎石的策略和技巧仍是泌尿外科醫師需要面對的問題。2006年5月～2012年5月，我們對86例腎和輸尿管上段結石患者行輸尿管軟鏡激光碎石術，療效確切。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組86例患者，男61例，女25例;年齡17～65歲，平均40歲;腎結石49例，輸尿管上段結石37 例;結石大小0.8 ～2.4 cm，平均 1.9 cm;均為單側病變，位于左側38例、右側48例;患者經腹部正位片(KUB)、靜脈腎盂造影及超聲確診。病例選擇標準:不適宜ESWL碎石;不伴輸尿管狹窄或目標腎盞盞口狹窄;PCNL困難病例;距離腎盂距離＜5 cm的輸尿管上段結石;PCNL術后殘留結石。排除標準:嚴重心肺功能不全，無法耐受手術;患有凝血功能異常的全身出血性疾病;合并嚴重泌尿系感染;嚴重尿道狹窄或輸尿管狹窄，腔鏡手術無法解決;嚴重髖關節異常，膀胱截石位困難。

1.2 方法

1.2.1 術前準備 完善常規檢查，尤其是尿培養。若尿培養提示有細菌存在，根據藥敏結果選擇抗生素治療至尿培養陰性或至少治療2周;即使尿培養陰性，手術當天也應選用廣譜抗生素預防感染。術前常規靜脈腎盂造影，有助于了解患側輸尿管形態及通暢程度，保證軟鏡順利抵達腎盂。術前應囑患者練習小幅度呼吸，避免患腎動度過大影響操作。

1.2.2 手術方法 采用腰麻加連續硬膜外麻醉，膀胱截石位。F8/9.8 Wolf輸尿管硬鏡探查患側輸尿管，并上行至腎盂;確認不伴有輸尿管狹窄等輸尿管病變后，留置斑馬導絲，退鏡。斑馬導絲引導下，置入輸尿管軟鏡塑料外鞘于輸尿管口內;拔出內芯，順輸尿管軟鏡鞘置入F6.9 Olympus P3輸尿管軟鏡(工作通道為F3.6);輸尿管軟鏡保持0°，經操作通道置入激光傳導光纖;看清結石后將光纖頭直抵結石，采用200μm直射鈥激光纖維碎石;激光功率為10～15 W，采用連續脈沖方式粉碎結石;結石粉碎至直徑均＜3 mm，以利排出。碎石后患者常規留置雙J管，術后次日復查KUB明確碎石效果及雙J管位置。

1.2.3 療效判斷 碎石成功:術后1個月KUB提示無泌尿系結石殘留或殘留＜3 mm，無腎絞痛發作。殘留結石直徑≥4 mm，為有臨床意義的結石殘留。

2 結果

2.1 手術效果 本組78例一次碎石成功，單次碎石成功率90%(78/86)。3例因輸尿管狹窄難以置入鏡鞘，留置內支架2周后二期輸尿管軟鏡鈥激光碎石;2例下盞結石由于輸尿管軟鏡插入鈥激光光纖后彎曲角度減小無法碎石，1例腎盂較大結石因術中滲血視野模糊碎石不完全。3例腎下盞結石者術中未找到結石，單純放置雙J管，術后行ESWL。78例碎石成功者手術時間30～75 min，平均45 min;術后住院1～4 d，平均3 d;本組無輸尿管穿孔。鈥激光誤傷腎盞致出血3例。術后4～6 h突發感染性休克2例，使用比阿培南、地塞米松等綜合治療，搶救2～4 d均痊愈。

2.2 隨訪情況 術后1個月復查KUB提示，結石排凈率為81.4%(70/86)，5例腎內有直徑＜3 mm的碎石塊，11例存在直徑≥4 mm的結石殘留。

3 討論

隨著輸尿管軟鏡技術的不斷發展和配套碎石設備的日趨完善，其微創、安全和有效的特點在腎結石治療中起到越來越重要的作用。輸尿管軟鏡結合鈥激光治療ESWL效果不佳的小腎內結石是理想的選擇，可避免PCNL時經皮穿刺失敗、穿刺損傷和大出血等嚴重并發癥以及開放取石手術的創傷［1，2］。我們采用F6.9 Olympus P3輸尿管軟鏡，鏡體細而柔韌，容易隨輸尿管走行逆行通過，對輸尿管、腎盂黏膜損傷較輕，鏡體末端可上/下彎曲角度為170°/180°。結合鈥激光碎石設備，使治療能達到的范圍較硬質輸尿管鏡大大拓展。本組研究中單次成功率達90%。輸尿管軟鏡配合鈥激光碎石已不僅局限于結石直徑＜2 cm者，其適應證已包括整個腎臟集合系統中所有位置結石，甚至對于直徑＞2 cm鑄型或者鹿角型結石也具有良好療效［3，4］。此外，對于嚴重肥胖、脊柱畸形不能行PCNL或ESWL治療者也可選擇輸尿管軟鏡治療。輸尿管軟鏡碎石術亦適用于伴特殊疾患的結石患者，如合并出血傾向、馬蹄腎、盆腔異位腎者，輸尿管軟鏡更具有不可替代的優越性［5～9］。

置入光纖時必須使輸尿管鏡保持0°，光纖頂端可外伸(即超出輸尿管軟鏡)2～3 mm;辨清結石位置后，再回縮1～2 mm;最后調節軟鏡的彎曲度，使光纖頂端直抵結石。鈥激光碎石時設置功率為10～15 W，術中根據具體情況逐步調整功率，以求最佳碎石效果。對于腎盞或腎盂內周圍空間較大可活動性結石，可采用蠶食法從結石外圍開始碎石;以免出現多個較大碎石塊，再逐個尋找延長手術時間，甚至遺漏而導致碎石不完全。原則上結石最大碎塊應碎至直徑3 mm以下，以利術后盡快排出，減少腎絞痛等并發癥。但由于經軟鏡操作通道光纖較細，且碎石所用能量一般＜20 W，碎石效率相對較低，不宜一味求小而增加操作時間。

置入輸尿管鞘，可有效防止進鏡過程中鏡體折斷、輸尿管損傷出血等并發癥;輸尿管軟鏡鏡鞘提供了腎內灌注液的回流通道，既保證沖洗速度，又避免腎盂過度充盈擴張、出血而影響操作。Rehman等［10］通過實驗發現，輸尿管鞘的使用能顯著降低腎盂內壓力;當灌注液壓為200 cmH2O時，使用輸尿管鞘可使腎盂內壓力＜20 cmH2O。有學者［11］術中測量使用輸尿管鞘后腎盂內壓力，從之前的94.4 mmHg下降至40.6 mmHg。在需要反復進出腎盂取石操作時，放置輸尿管鞘能保護鏡體、提高安全性，使進鏡更加便捷，同時利于結石碎片排出體外。盡管有報道不使用輸尿管鏡鞘直接使用輸尿管軟鏡，但我們不推薦這種操作，容易損壞昂貴的輸尿管軟鏡，且易損傷輸尿管致使輸尿管穿孔甚至斷裂。我們在術中常規使用輸尿管軟鏡鏡鞘，可以保證輸尿管軟鏡的順利入鏡，減少鏡體反復進出輸尿管而可能造成的黏膜損傷，且提高沖洗速度，維持視野清晰。避免術中腎盂內壓過高，引起反流致術后發熱［12］。為便于術中的沖洗液流出體外，最好用F12輸尿管擴張鞘;留置輸尿管擴張鞘時至輸尿管壁內段或下段時無法進入，我們的體會是用輸尿管硬鏡插至上段輸尿管或腎盂，利用鏡身充分擴張下段輸尿管后再留置擴張鞘。

上尿路感染時較易并發菌血癥，甚至膿毒血癥，是腔內軟鏡碎石禁忌。對于腎結石合并感染或感染性結石，術前需抗感染治療1周以上，待感染控制后再手術;碎石過程中為保證視野清晰，須生理鹽水沖洗，壓力一般維持在200 mmHg左右，此過程中會有液體逆流入血液循環。本組2例術后膿毒血癥即屬于此種情況。高熱39～40℃，血白細胞達40.0×109/L，血壓低至40～60/25～35 mmHg，心率達190次/min左右，經過加強抗感染等綜合處理而痊愈。感染性休克是輸尿管鏡術后最兇險的并發癥，與術中腎內壓升高引起腎內靜脈反流、細菌內毒素及致熱源的吸收有關［13］。這種情況行輸尿管鏡術中宜使用輸尿管擴張鞘，避免沖水過多、沖洗壓力過高或手術時間過長。

然而，輸尿管軟鏡下鈥激光治療腎或輸尿管上段結石目前仍面臨著一些難題。目前輸尿管軟鏡價格昂貴，鏡體纖細容易損壞，操作維護上比輸尿管硬鏡要困難，碎石效率偏低，治療時間偏長，以上諸多不足限制了其臨床應用。如對于直徑＞2 cm的結石，手術時間會明顯延長，而結石殘留率也明顯升高，腎臟損害和感染幾率明顯上升［14］。同時由于碎石、軟鏡鏡頭和光纖摩擦，容易損傷黏膜致滲血較多，造成視野清晰度下降。本組1例腎盂結石碎石不完全就是由于結石較大，術中滲血明顯視野模糊效率下降的原因。未尋及結石的3例，存在Ⅲ～Ⅳ度腎積水。因輸尿管軟鏡視野較小，較嚴重的腎積水大大增加尋及結石的難度，特別是激光碎石術中若發生結石漂移，將使結石尋找更為困難。

對于結石部位是否影響輸尿管軟鏡的碎石效果，多篇文獻報道中上盞腎盂內結石的碎石成功率明顯高于下盞［15］。研究發現輸尿管軟鏡治療腎下盞結石成功率主要與腎盂腎下盞角、腎下盞漏斗長度等解剖因素有關，腎盂、上中盞結石位置用輸尿管軟鏡碎石較適宜。理論上，在正常腎臟內輸尿管軟鏡可以達到腎盂內所有部位。但在實際操作中，當工作通道內置入了光纖以后，輸尿管軟鏡的最大主動彎曲角度會隨之減小，增加了進入下盞的難度，本組2枚下盞結石由于輸尿管軟鏡插入鈥激光光纖后彎曲角度減小無法碎石。在治療腎下盞結石中可利用光纖、沖水或套石籃移動結石至理想位置或直接取出以提高碎石成功率。

總之，輸尿管軟鏡聯合鈥激光治療腎和輸尿管上段結石安全、有效，但也有局限性。具體治療方案須根據結石大小、位置、數量，合并癥有關情況等具體選擇，最好應用于ESWL治療效果不佳者，結石大小應限制在2.0 cm以內。

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