嚴重顱底骨折合并頸內動脈海綿竇瘺致鼻腔大出血1例的急救與護理

楊小娜，李琴燕，葉文秀

（浙江大學醫學院附屬第二醫院，浙江杭州 310009）

顱底骨折致鼻腔大出血大多為骨折線穿過顱底縫、裂、孔的動脈和靜脈或靜脈竇引起，當骨折線越過蝶竇、海綿竇、蝶鞍或巖骨尖時，容易損傷靠近這些結構的頸內動脈及其分支，動脈壁破裂口較大時可造成大量鼻出血［1］。顱底骨折引起鼻腔大出血臨床上較為少見，占需要治療鼻出血患者的2%左右，但極為兇險，死亡率＞50%［2］。及時采取有效的救治及護理，可提高搶救成功率。2011年1月，本院急診科收治1例嚴重顱底骨折合并頸內動脈海綿竇瘺致鼻腔大出血患者，經積極救護，患者康復出院，現將急救與護理報告如下。

1 病例簡介

患者，男，22 歲，因頭部外傷1h 入院。入院時患者意識尚清，面色蒼白，煩躁不安，皮膚濕冷，口鼻腔大量出血，患者對傷時情形不能回憶，體溫36.5℃，脈搏120次／min，血壓80／55mmHg，呼吸24次／min，脈搏氧飽和度94%，立即予吸氧，心電監護，開通靜脈通路積極抗休克治療。實驗室檢查：白細胞12×109／L，血紅蛋白73g／L，血小板100×109／L，凝血酶原時間（PT）23s，部分凝血活酶時間（APTT）56s；頭顱CT 檢查顯示：顱底骨折，顱內未見明顯血腫；心電圖、B 超、X 線攝片檢查均未見明顯異常，排除內臟出血。入院30 min患者口鼻腔出血量達1 000ml，血壓持續下降，最低至70／38mmHg，表情淡漠，呼吸淺促，立即予氣管插管、呼吸機輔助呼吸，予高膨脹海綿鼻腔填塞效果不佳，改雙鼻腔氣囊導尿管氣囊注氣壓迫止血，出血較前減少，血壓穩定在90／60mmHg后立即行數字減影血管造影（DSA）檢查，提示頸內動脈海綿竇瘺，急診行頸內動脈介入栓塞治療，選擇可脫球囊栓塞海綿竇瘺口，栓塞畢再次造影確認栓塞效果。經積極抗休克、呼吸支持、止血治療，4.5h后出血減少并停止，生命體征穩定，送患者入腦科重癥監護室繼續治療。住院11d 后康復出院。

2 急救與護理

2.1 抗休克治療 嚴重休克可導致重要組織器官的灌注不足，低氧嚴重易引起一系列病理生理改變，甚至發生多器官功能障礙綜合征（MODS）。積極抗休克是提高搶救成功率的關鍵。本例患者入院后，護士迅速評估患者，開通綠色通道，安置患者于復蘇室中；立即給予吸氧，持續心電監護，交叉配血，開通兩路大靜脈通路后再經右鎖骨下靜脈置入雙腔中心靜脈導管；配合醫生積極抗休克治療，輸液過程遵循先晶體后膠體的原則，快速輸入平衡液、代斯，加壓、加溫輸血，擴充血容量；快速輸液、輸血1h后患者血壓仍下降，遵醫囑予多巴胺400mg、阿拉明100mg以5ml／h微泵靜推，根據病情調節泵入速度，使平均動脈壓（MAP）維持在50～70mmHg水平，急診搶救2h患者輸液2 700ml，輸紅細胞4U，經上述處理，休克癥狀漸緩解。

2.2 保持呼吸道通暢 顱底骨折致鼻腔大出血時易在口、咽部形成血凝塊，引起窒息，窒息如不能盡快解除，死亡率極高［3］。因此，保持呼吸道通暢，及時評估氣道情況非常重要。本例患者入院時面色蒼白，煩躁不安，口鼻腔大量出血，立即安置患者平臥位，頸椎制動，及時清除口鼻腔血性液，予雙腔鼻塞持續吸氧，入院30min后予氣管插管、呼吸機輔助呼吸，做好氣道管理，監測氣囊壓力，患者呼吸道通暢，未發生誤吸和窒息。

2.3 迅速有效止血 顱底骨折并發出血患者原則上不能行鼻耳道填塞，以免引起顱內高壓及顱內感染，但在大出血時，為了搶救生命，用明膠海綿或凡士林紗條填塞止血是一種重要的臨時止血措施。鼻腔填塞止血主要機理是壓迫顱底到鼻腔的血管，起到壓迫止血的作用；同時凝固的血液形成血性栓子，栓子不斷向上擴大，最后到達出血血管部位，使出血停止［4］。本例患者入院后遵醫囑予注射用白眉蛇毒血凝酶2KU 靜脈注射，同時用高膨脹海綿鼻腔填塞，因效果不佳，改為雙鼻腔氣囊導尿管氣囊注氣壓迫止血，將16F 氣囊導尿管經鼻腔、后鼻孔插至咽部后，注氣15～20ml，同法在另側鼻腔置入同型號氣囊導尿管，回拉導尿管，確認固定于后鼻孔處，尾部向外打結牽拉，在打結處用記號筆做好標識，保持一定牽引力，固定于鼻小柱，固定點墊紗條保護，再用碘伏紗條進行鼻腔填塞，觀察口咽部有無流血，以判斷后鼻孔是否被完全封堵，氣囊壓迫后30min出血減少。

2.4 密切觀察病情 持續心電監護，嚴密觀察患者體溫、脈搏、呼吸、血壓、CVP及尿量，注意意識、皮膚黏膜等變化，出現意識淡漠、煩躁、譫妄或嗜睡、昏迷，反映腦部血液循環不良或腦水腫增加，皮膚蒼白、四肢冰涼，說明休克仍存在，協助醫生進一步處理［4］；患者出現無尿，經積極抗休克治療尿量在每小時30ml以上，提示休克好轉［5］；監測CVP并動態觀察其變化趨勢，指導液體量的輸入，防止心力衰竭和肺水腫；觀察止血效果，注意填塞物周圍有無滲血，注意患者吞咽情況，若頻繁吞咽，檢查氣囊是否脫落或漏氣。本例患者由于口鼻腔出血量大，血壓持續下降至70／38mmHg，意識淡漠，呼吸淺促，經抗休克、呼吸支持、鼻腔填塞止血后，碘仿紗條有少量滲血，維持上肢動脈收縮壓在90mmHg左右，脈壓差＞20mmHg，脈搏氧飽和度＞95%，CVP 維持在3～10cmH2O，每小時尿量＞30ml；頸內動脈介入栓塞治療后，生命體征穩定。

2.5 DSA 介入治療前準備 DSA 可直接顯示出血部位，并且選擇性栓塞出血的頸動脈分支，止血效果迅速、可靠、安全，成功率高，并發癥少，減少了血液制品的用量，能顯著縮短療程［6］。本例患者經止血、抗休克治療，在血壓穩定后行DSA 介入治療，治療前行雙側腹股溝和會陰部備皮、藥物敏感試驗及相關實驗室檢查，為患者留置導尿管，治療前30min遵醫囑肌內注射苯巴比妥0.1g和阿托品0.5mg，安全護送患者至介入治療室行DSA介入治療。

3 小 結

顱底骨折合并頸內動脈海綿竇瘺致鼻腔大出血患者的急救與護理重點是配合醫生積極抗休克治療，保持呼吸道通暢，采取有效的止血措施，加強病情觀察，了解病情變化及口鼻腔出血情況，做好DSA 介入治療準備，提高搶救成功率。

［1］陸建吾，游潮.顱底骨折致鼻腔大出血的治療［J］.中華創傷雜志，2005，21（3）：218－219.

［2］張俊中.204例鼻出血臨床治療體會［J］.江蘇臨床醫學雜志，2001，5（2）：159.

［3］吳春香，林騰珠.氣囊導尿管在顱底骨折合并鼻腔大出血中的應用及護理［J］.全科護理，2010，8（8）：2185－2186.

［4］蔣爭鳴，曹樂勝，姚力芝，等.后鼻孔鼻腔填塞治療前顱底骨折鼻大出血［J］.創傷外科雜志，2002，4（4）：213.

［5］梅月芳.58例食管胃底靜脈破裂致失血性休克的分析與護理［J］.護理與康復，2004，3（3）：174－175.

［6］沈國鑫，吳根華，唐杰.外傷性頜內動脈鼻出血的導管栓塞治療［J］.中華創傷雜志，2005，21（3）：220－221.