經陰道輔助腹腔鏡下結核腎切除術1例的護理

張 俊，姜永光，羅 勇

（首都醫科大學附屬北京安貞醫院，北京 100029）

經自然腔道內鏡手術（natural orifice transluminal endoscopic surgery，NOTES）是一種新型的以內鏡為工具，經食管、胃、結直腸、膀胱、陰道等自然腔道進入胸腔或腹腔進行診療的微創外科手術［1］。目前，國內外有學者將NOTES技術與常規腹腔鏡技術相結合，探索積水腎和腫瘤腎切除術的可行性，并取得了成功，初步展示了NOTES技術的微創和美容優勢［2］。陰道被認為是腹腔鏡下腎切除術比較理想的取腎途徑，與腹部切口相比，經陰道后穹窿切口美容效果好，而且可以預防腹部切口疝等并發癥的發生［3］。經陰道輔助腹腔鏡下腎切除術的開展對專科護理工作提出了更高要求。2011年7月，本院成功完成1 例經陰道輔助腹腔鏡下結核腎切除術［4］，過程順利，效果滿意?，F將護理報告如下。

1 病例簡介

患者，女，年齡33 歲，婚齡8年，經陰道順產1次。體檢B超發現右側腎臟多發高回聲病灶，診斷右側結核腎。考慮患者年輕，對切口有美容要求，既往有膽囊切除手術史，因此經腹入路手術局部黏連可能性較大，選擇經陰道輔助腹腔鏡下結核腎切除術。術前接受抗結核治療1月。手術經醫院倫理委員會批準，獲患者及家屬知情同意并簽署知情同意書。術后病理檢查證實右腎結核。

2 護 理

2.1 術前護理

2.1.1 皮膚準備 臍部是NOTES手術的重要入路，同時也是易污染部位。為防止細菌經臍部進入腹腔，同時避免臍孔感染，術前行臍部準備。應用潤膚油、3%過氧化氫、碘伏這3種清潔介質，術前3d每日1次清潔臍孔，嚴格執行潤膚油—肥皂水－3%過氧化氫－碘伏的操作程序，預防術后切口感染及腹腔感染，另外，為避免體毛干擾術野皮膚消毒，術前1d用備皮刀剃除術野體毛。

2.1.2 腸道準備 由于結核腎周圍黏連往往極為嚴重，手術游離腎臟過程有可能損傷與其黏連嚴密的腸管。因此，做好腸道準備，為術中行腸管修補術提供便于操作的條件及防止術中污染。本病例于術前1周遵醫囑沖服依替米星粉劑0.1g、2次／d，甲硝唑片0.4g、3 次／d；術前3d 流質飲食；術前1d禁食、禁水，術前晚沖服舒泰清、肥皂水灌腸；術日晨行清潔灌腸。

2.1.3 陰道準備 術前陰道準備是預防術后發生陰道切口感染及腹腔感染的關鍵環節。術前1周起開始陰道準備，擴陰器充分暴露陰道、宮頸及后穹隆部位，用飽蘸碘伏的紗布進行陰道擦洗，然后用無菌等滲鹽水250ml沖洗，2次／d。

2.2 術后護理

2.2.1 一般護理 去枕平臥、頭偏向一側2h；嚴密觀察生命體征，15～30min巡視1次，詢問患者有無不適感，及時發現問題并向醫生報告；遵醫囑予抗炎、補液、止血治療。

2.2.2 呼吸道護理 適度吸氧有利于改善患者全身狀態，但過度吸氧可使呼吸變慢變淺，不利于CO2的排出［5］，故避免持續高濃度吸氧；指導患者進行深慢呼吸，促進CO2排出；由于手術采用全麻氣管插管，易損傷咽喉及氣管黏膜，患者咽喉部有異物感，甚至痰多、咳嗽，鼓勵并協助患者有效咳嗽，及時清除呼吸道分泌物，必要時給予霧化吸入。本病例術后輕度咽喉疼痛，無咳嗽、排痰癥狀，予霧化吸入1d。

2.2.3 并發癥的觀察與護理

2.2.3.1 出血 術中止血不完善、創面滲血未完全控制、原痙攣的小動脈斷端舒張、結扎線脫落、凝血障礙等，都是術后出血的常見原因。記錄腎周引流液的顏色、性質、量，監測血壓和脈搏，重視血紅蛋白值的變化，觀察臍部是否有滲血、有無陰道流血；記錄24h尿量及顏色、性狀，一般情況下術后24～72h血尿可自行消失，無需特殊處理；如遇短期內血尿癥狀進行性加重，及時報告醫生。本病例術后未發生出血，血尿1d后消失。

2.2.3.2 腹脹 全麻術后腸蠕動恢復慢，患者易出現腹脹。鼓勵患者早期下床活動，肛門排氣前少量飲水或進流質，刺激腸蠕動，腹脹嚴重者及時留置肛管或胃腸減壓，并提醒醫生復查血鉀濃度。本病例術后第1 天開始下床活動，第2 天肛門排氣，無腹脹。

2.2.4 陰道護理 由于陰道后穹隆有手術切口，且陰道屬有菌環境，因此陰道切口護理極為重要。術后24h內取出留置陰道內的碘伏紗墊，觀察紗墊血量，一般滲血30～50ml屬正常，無需處理，但紗墊吸附血量明顯較多時，及時報告醫生；術后3d內，用碘伏棉球擦洗陰道每天2次。本病例術后陰道切口滲血極少，按常規陰道護理。

2.2.5 引流管護理 本病例的腎窩引流管由臍部置入，注意妥善固定，避免折疊、扭轉，務必保持引流通暢。

2.3 出院指導 告知患者出院后注意休息，補充營養，3個月內避免劇烈運動；出院后繼續口服抗結核藥物3個月；定期到醫院復查腎功能、血生化、血常規，復查泌尿系B超。

3 小 結

與傳統腹腔鏡手術相比，NOTES的最大優點為術后腹部無瘢痕、疼痛輕、恢復快、美容效果好。實施經陰道輔助腹腔鏡下腎切除術，護理重點為術前做好皮膚準備、腸道準備、陰道準備；術后除做好一般護理外，加強呼吸管理，密切觀察出血、腹脹等并發癥，重視引流管護理及陰道護理，以提高手術效果，促進患者康復。

［1］Kobiela J，Stefaniak T，Mackowiak M，et a1.NOTES－third generation surgery.Vain hopes or the reality of tomorrow？［J］.Langenbecks Arch Surg，2008，393（3）：405－411.

［2］Zou X，Zhang G，Xiao R，et al.Transvaginal natural orifice transluminal endoscopic surgery（NOTES）－assisted laparoscopic adrenalectomy：first clinical experience［J］.Surg Endosc，2011，25（12）：3767－3772.

［3］鄒曉峰，張國璽，肖日海，等.經陰道NOTES輔助腹腔鏡下腎切除術［J］.中華泌尿外科雜志，2010，31（12）：810－813.

［4］姜永光，趙佳暉，侯鑄，等.經陰道輔助腹腔鏡腎切除術治療結核無功能腎1例［J］.臨床泌尿外科雜志，2011，26（8）：616.

［5］劉燕.腹腔鏡腎切除術時腹膜后CO2氣腹對呼吸循環功能的影響［J］.河北醫學，2006，12（2）：144－146.