兒童急性自發性硬脊膜外血腫1例的護理

陳紫君，俞銀華，王燕飛

（浙江省立同德醫院，浙江杭州 310012）

急性自發性硬脊膜外血腫（acute spontaneous spinal epidural hematoma，ASSEH）起病兇猛，進展迅速，多數病因不明，是一種罕見的急癥，若不及時診治可致殘，甚至死亡［1－3］。ASSEH 首發癥狀為出血部位脊背部放射性劇烈疼痛，繼而出現病變平面以下肢體的運動和感覺障礙，最后出現括約肌功能喪失，導致嚴重后果［4］。2011年8月，本院神經內科收治1例ASSEH 患兒，現將護理體會報告如下。

1 病例簡介

患兒，女，8歲，學生。4d前參加暑期游泳夏令營后出現頸部酸脹痛，并感左手發麻無力，不能持物，于2011年8月18日擬“頸痛待查”入院。入院檢查：生長發育良好，意識清，強迫頭位，頸輕度抵抗，頸6～7棘突左側有局限性壓痛，左腕關節背伸力弱，垂腕，手部肌力Ⅲ級，左前臂背側及手橈側痛覺減退；頸部CT 及MRI檢查：頸5～7水平椎管內硬膜外左旁可見條索狀高密度影，相應節段頸髓受壓、向右移位；頸髓血管數字減影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）：頸5～胸1椎管內見毛細血管畸形血管團。神經外科會診建議行頸髓硬膜外血腫清除術，家長拒絕。予營養神經藥物及激素治療，2011年9月12日出院，癥狀逐漸減輕，頸痛消失，頭頸部活動自如，左手指肌力Ⅳ級，腕關節背伸力量明顯進步，痛覺減退且范圍縮小。出院5月后回訪，患兒已上學。

2 護 理

2.1 心理護理 患兒住院期間不能上學，醫院環境陌生，感到孤單；對疾病、打針、吃藥存在恐懼心理；家長因患兒診斷不明存在焦慮心理，患兒情緒易受家長的影響出現焦慮［5］。護士經常巡視病房，關心安慰患兒，通過講故事、念兒歌、看電視等活動，緩解患兒孤單、恐懼心理，使之安心住院，配合治療護理。

2.2 一般護理 囑患兒絕對臥床休息2周，協助做好會陰護理、口腔護理等生活護理，提高患兒舒適度；每2h由2名護士為患兒翻身、抬臀1次，仔細檢查受壓部位皮膚，如出現皮膚發紅且經局部減壓20min不退，增加翻身次數［6］。做好靜脈輸液護理，密切觀察輸液部位有無紅、腫、熱、痛，控制輸液速度，防止引起急性肺水腫；為預防靜脈炎，在留置針穿刺點上方5cm 處予中藥如意金黃軟膏紗布外敷，每日更換。

2.3 頸髓血管DSA 護理

2.3.1 造影前準備 告知家長DSA 的目的、注意事項、可能發生的危險及需要配合內容；患兒造影前4～6h禁食、禁水；完善常規檢查，進行造影劑及普魯卡因過敏試驗；雙側腹股溝皮膚清潔備皮，更換病員服，用8 號氣囊導尿管留置導尿，用22號留置針行左上肢靜脈置管備用，床旁備急救物品。攜沙袋、病歷、CT 片、MIR 片送患兒入造影檢查室，與檢查室護士交接班。

2.3.2 造影后護理 穿刺部位沙袋壓迫6～8h，24h后取下沙袋用繃帶加壓包扎；告知患兒穿刺側肢體制動8～12h，絕對臥床休息24h，避免增加腹壓的動作，咳嗽劇烈時按壓穿刺處，以防出血；指導患兒多飲水，以助造影劑排出；每30min觀察雙側足背動脈搏動情況及肢體末梢皮膚顏色、皮膚溫度，觀察穿刺部位有無滲血、血腫，發現異常及時報告醫生；做好留置導尿護理。本例患兒24h后拔除導尿管，小便自解，無出血、血栓形成等并發癥發生。

2.4 病情觀察 患兒起病突然，病情急，有隨時發生病情變化的可能。護士經常巡視病房，密切觀察意識、瞳孔、生命體征，注意頸痛程度、范圍及有無脊髓壓迫癥狀，如雙下肢及腹部感覺、活動情況，了解四肢肌力、大小便情況。本例患兒入院時頸部酸脹痛，感左手發麻無力，不能持物，經對癥治療和護理后，癥狀無擴展，頸痛消失，左手指肌力提高。

2.5 保持頸部穩定

2.5.1 佩戴頸托護理 保持頸部穩定是預防再出血的關鍵。本例患兒入院后即佩戴頸托，注意松緊度，以不感到難受為宜，防止過緊壓迫軟組織，造成呼吸困難、壓瘡形成，過松則固定不牢，影響效果；因時值夏季，氣溫高，將空調溫度調至25℃左右，經常檢查患兒頸托內皮膚有無出汗、紅疹，并詢問有無瘙癢，在頸托內側交替墊棉布或小毛巾，保持局部皮膚干燥，提高患兒舒適度，2周后患兒病情穩定去除頸托，觀察頸部皮膚未發生皮疹、壓瘡。

2.5.2 體位護理 認真實施體位護理可以減少再出血，體位護理時強調軸式翻身，必須保持頭、頸、胸呈一直線，避免頸部扭轉、彎曲及擁抱動作。搬動患兒時，由一人雙手托住患兒頸部，使其平穩固定，防止突然失去支撐而扭轉頸部。患兒平臥時，去枕，可解除頸托前部，但頸托后側不能隨意取下，頸兩側放置沙袋固定；側臥位時，必需佩帶頸托，并在頭頸下墊高低合適的小薄枕，保持枕與肩同寬，防止頸部扭曲。本病例未發生再出血。

2.6 肢體功能康復護理 為改善肢體血液循環，預防關節僵硬和攣縮，防止肌肉萎縮，必須重視肢體康復護理。入院后即進行左上肢被動運動，每天2～3次，每次30 min；四肢各關節作全范圍被動運動，尤為腕關節做好背伸運動、取物訓練，按摩肌肉。為促進肢體神經功能恢復行低頻電刺激治療，每天1次，每次20min。加強日常生活動作訓練，如自行吃飯、穿衣、洗臉等。本病例經3周康復訓練及低頻電刺激治療，左手指肌力Ⅳ級，腕關節背伸力量明顯進步。

2.7 用藥護理

2.7.1 激素治療 糖皮質激素藥物有發生消化道出血、過度興奮、免疫力下降、繼發感染等副反應。因此用藥時密切觀察患兒的睡眠質量及精神狀態，詢問患兒有無胃部不適［7］。本例患兒遵醫囑地塞米松針5mg加入等滲鹽水100ml靜脈滴注3d，停藥后予醋酸潑尼松片10mg口服每日2次，6d后逐漸減量至停藥，未發現不良反應。

2.7.2 營養神經藥物治療 遵醫囑予單唾液酸四已糖神經節苷脂鈉注射液40mg加入等滲鹽水250ml靜脈滴注2周；甲鈷胺注射液500μg靜脈注射7d。單唾液酸四已糖神經節苷脂鈉注射液宜冷藏（2～8℃）保存，不宜與其他藥物配伍給藥，需密切觀察患兒有無出現皮疹；甲鈷胺注射液可引起變態反應，密切觀察患兒有無皮疹、血壓下降、呼吸困難等，發現異常立即停藥。本例患兒治療期間未發生不良反應。

2.8 出院指導 對家長及患兒進行疾病相關知識宣教，告知患兒不參加緊張或劇烈的活動，保持情緒樂觀開朗，合理飲食，加強營養，預防上呼吸道感染；按醫囑服藥，以鞏固療效，出現不適立即就診；繼續行康復鍛煉，持之以恒。

3 小 結

兒童ASSEH 系頸5～7椎管內毛細血管畸形血管團破裂出血所致。護理要點是加強心理護理及一般護理，做好頸髓血管DSA 護理，嚴密觀察病情變化，保持頸部穩定，重視肢體功能康復鍛煉，加強用藥護理，做好出院指導，以提高患兒的生活質量。

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［2］Song KJ，Lee KB.The poor outcome of the delayed diagnosis of spontaneous spinal epidural hecatomb：two cases report［J］.J Korea Med Sci，2005，20（2）：331－334.

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［4］楊玉明，姜宏志，沙成，等.急性硬脊膜外血腫的診治特點［J］.腦與神經疾病雜志，2007，15（1）：10－12.

［5］趙靜.小兒支原體肺炎50例心理護理的效果評價［J］.中外婦兒健康，2011，19（6）：448－449.

［6］林丹，葉麗潔，劉美芬，等.創傷性下頸椎不穩的圍手術期護理［J］.護理與康復，2010，9（3）：217－219.

［7］林郁清.腹型蕁麻疹23 例的觀察及護理［J］.護理與康復，2011，10（3）：219－221.