危機管理理論在老年糖尿病低血糖管理中的應用

胡祝紅，羅 艷，葉會玲

（浙江中醫藥大學附屬第一醫院，浙江杭州 310003）

危機管理是對危機進行預測、分析，以達到防止和回避危機，使組織或個人在危機中得以生存，并將危機所造成的損害限制在最低程度，包括危機前的預防和準備、危機爆發時的應對及危機結束期的恢復［1］。危機管理作為一種新理念，為臨床護理風險管理防范提供了新視角、新方法，也被越來越多護理管理者所認同［2］。老年糖尿病患者病史長，病情重，并發癥多，用藥復雜，易發生低血糖，且臨床癥狀不典型，常易誤診而不能得到及時救治，從而造成心腦等重要臟器的不同程度損害，并危及生命。因此重視老年糖尿病低血糖的防治對臨床有重要意義。2011年2月至8月，本院內分泌科將危機管理理論用于住院老年糖尿病患者低血糖管理，取得了較好效果，現報告如下。

1 臨床資料

本組60例，其中男42例、女18例；年齡63～90歲，平均年齡（82±8）歲；均符合1999年WHO關于糖尿病的診斷標準，糖尿病病史5～38年，平均（26±4）年；合并糖尿病腎病13例、糖尿病周圍神經病變28例、糖尿病下肢動脈病變12例、糖尿病足部潰爛1例，同時合并糖尿病視網膜病與糖尿病腎病4例，同時合并糖尿病腎病、糖尿病眼病、糖尿病腦血管病變2例；單用胰島素治療24例，胰島素聯合口服降糖藥治療23例，單用口服降糖藥治療13例。60例發生低血糖均符合低血糖診斷標準［3］，其中22例（36.7%）1周內發生低血糖2～3次；低血糖發生時無癥狀24例，有癥狀36例，表現為震顫、饑餓感、大汗、面色蒼白等交感神經興奮癥狀6例次，胸悶、心悸、憋氣等癥狀12例次，頭暈、精神差、乏力、嗜睡、煩躁不安及難以表達的不適9例次，惡心、嘔吐8例次，昏迷1例次。白天發生低血糖39例、夜間發生21例。

2 低血糖危機因素分析

2.1 疾病因素 老年人常合并多種慢性疾病，很多慢性疾病有頭暈、胸悶等癥狀，容易掩蓋低血糖的早期癥狀；老年糖尿病患者的胰高血糖素和生長激素對低血糖的反應下降，存在抗低血糖激素調節，使血糖進一步降低，直至出現精神差、嗜睡、煩躁不安、癲癇發作甚至昏迷時才引起警覺［4］。部分患者低血糖癥狀表現不典型甚至無癥狀，增加了觀察難度。本組患者均有糖尿病并發癥，其中2種及以上者6例（10.0%）。

2.2 藥物因素 老年患者糖尿病病史相對長，病情重，單一應用降糖藥效果不滿意，往往需要聯合應用多種降糖藥或聯合應用胰島素，容易出現藥源性低血糖癥；老年人存在不同程度的腎功能不全，藥物清除率慢，容易出現體內蓄積時間延長，從而引發低血糖；部分患者經治療高血糖得到緩解，胰島素敏感性增加，如未能及時減少藥量或Somgyi反應未被察覺而繼續追加使用胰島素，可增加低血糖風險。本組60 例患者均使用降糖藥物，其中使用胰島素聯合口服降糖藥物23 例（53.4%）。

2.3 患者因素 老年人生理機能衰退，認知能力差，反應遲鈍，不能準確表達諸如饑餓感、胸悶、心悸、憋氣等癥狀，也容易發生服藥種類或劑量的錯誤以及胰島素注射時抽吸劑量不準確等；部分老年糖尿病患者懼怕血糖升高，過分限制食物攝入，導致機體總能量攝入不足［5］，或者患者注射胰島素或口服降糖藥物后未能及時進餐；部分患者為了控制血糖水平，盲目自服家中用的降糖藥物，甚至自行加大注射胰島素劑量；有時老年人運動后葡萄糖利用增加，或過度運動，這些都增加了低血糖發生的風險。本組60例患者平均年齡（82±8）歲，12例有過分限制飲食行為，其中1例住院期間常將食物倒掉；2例患者空腹運動30 min后出現低血糖反應。

3 低血糖危機管理

3.1 危機發生前預防

3.1.1 提高患者對低血糖反應的認知及識別能力 患者對疾病越重視、參加健康教育越多，會降低低血糖的發生［6］。患者入院當天，責任護士應用自制調查表對患者進行低血糖相關知識評估，了解患者的認知水平，對患者未能掌握的內容進行教育。第2天，?？谱o士對患者進行考核，保證教育效果，使患者能夠自我判斷、自我識別，自覺規避可能引起低血糖的各種錯誤用藥方法和不良生活方式，從而避免不可逆的嚴重后果發生［7］。

3.1.2 規范血糖監測 為避免患者自帶血糖儀監測血糖的誤差，規定患者住院期間血糖監測采用科室血糖儀，血糖儀每天行質控檢測，以保證監測結果的準確性。對使用降糖藥物的患者，常規每天監測7次指尖血糖，規范監測時間為三餐前、三餐后及凌晨3點，以便根據血糖監測結果及時調整藥物種類及劑量。對經常出現低血糖患者，分析原因，加強易發時間段的監測，直至患者出院。

3.1.3 加強監督和管理 對容易引起低血糖因素加強監督和管理。

3.1.3.1 做好飲食管理 患者住院期間由醫院提供三餐，供應定時、定量。每月組織1次工休會，了解患者對飲食問題的反應，護士長及時向營養科反饋結果，及時改進。責任護士在患者進餐時加強巡視，觀察患者進食情況，發現有食物遺留現象及時詢問原因，并加強餐后血糖監測，必要時報告醫生調整胰島素劑量。

3.1.3.2 指導適宜運動 觀察患者運動種類、時間、方法，及時糾正運動誤區，住院期間由糖尿病專科護士為患者擬定運動處方，或每日早、中、晚餐后1h 由護士帶領患者在科室陽光廳運動30min，做五禽戲、回春保健操等。運動后注意觀察患者有無心悸、出冷汗、手抖等低血糖癥狀。

3.1.3.3 規范執行藥物治療 低血糖反應是糖尿病治療過程中最常見的并發癥，嚴重時可以導致患者死亡［8］。因此完善胰島素注射制度，住院患者胰島素注射由護士完成，嚴格核對劑型及劑量，規范注射，患者如需自我注射必須進行胰島素注射的教育及考核，考核合格后雙方簽字確認，并且在護士監督下進行胰島素自我注射；規范執行操作規程，嚴格三查七對，口服降糖藥做到發藥到口，注射胰島素時避免在有硬結或皮下組織萎縮處，防止針尖刺入肌肉或血管而造成胰島素吸收過快，注射預混胰島素時必須搖勻；患者在強化胰島素治療期間不能隨意外出，如必須外出需征得主管醫生同意，并隨身攜帶糖尿病證明卡，卡上注明是糖尿病患者、正在接受胰島素治療、與醫院及家人聯系的信息，以便發生意外時使患者及時得到救助［9］。

3.2 危機發生時的應對

3.2.1 應急處置 當患者血糖≤3.9mmol／L，無論是否出現低血糖交感神經興奮和／或中樞神經系統癥狀，都按低血糖反應處理流程處理。意識清醒者口服50%GS 30ml；不能口服者靜脈注射50%GS 20 ml，15 min 后監測血糖，血糖≤3.9 mmol／L，再予50%GS 30ml；血糖＞3.9mmol／L但距離下一次就餐時間在1h以上，給予科室自備的餅干3 塊，如血糖仍≤3.0 mmol／L，繼續給予50% GS 60ml。該流程處理低血糖反應快速、高效，避免了患者自備食品處理低血糖反應時低效及進食過多造成的血糖過高。

3.2.2 心理干預 多項研究結果顯示［10－13］，糖尿病患者存在焦慮、抑郁等心理問題，當患者出現低血糖反應時，更容易引起緊張、急躁、易怒等負性情緒。做好患者心理護理，對頻發低血糖患者由心理科醫生進行Zung 抑郁自評量表（SDS）和焦慮自評量表（SAS）評定，責任護士根據患者心理狀況進行心理疏導，建立良好的醫患關系，改善患者負性情緒，提高治療信心。

3.3 危機結束期的恢復 老年糖尿病患者發生低血糖容易誘發心、腦血管事件，因此在發生低血糖后密切觀察低血糖造成的危害。責任護士或當班護士加強巡視，觀察及詢問患者相關不適主訴，如有異常立即報告醫生，進一步檢查治療，將危機造成的不良后果減少到最低的程度。同時責任護士與患者一起尋找發生低血糖的原因，如藥物、飲食、運動等方面，如找到可能的原因后抓住時機進行相關健康教育，可取得更好的教育效果，對于藥物原因引起低血糖的患者，進行72h動態血糖監測，每24h下載血糖圖譜，醫生根據血糖情況調整患者藥物治療，最大程度降低由藥物因素引發的低血糖風險。

4 小 結

糖尿病低血糖反應在老年糖尿病治療中雖然是無法避免的一種常見并發癥，但通過引入危機管理理念，實施危機發生前的預防、危機發生時的應對及危機結束期的恢復，不僅規避了護理風險，也將很多危機消滅在萌芽狀態，降低老年糖尿病患者低血糖的發生率。

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