圍麻醉期促進正常體溫管理流程

郭志紅，王 飛，李玉香，唐 魯，

(1濟南軍區總醫院，濟南250031;2第二軍醫大學長海醫院)

圍術期低體溫是麻醉和外科手術期間常見的并發癥，指在手術中非計劃性的對機體有害的低體溫［1，2］。圍術期低體溫產生的不良影響包括從增加患者的不適到增加發病率和病死率［3～9］。圍術期低體溫自20世紀80年代以來，受到了國內外的廣泛關注并展開了循證實踐研究。2001年美國圍麻醉護理協會(ASPAN)發布了《圍術期低體溫的防治指南》，8 a后遵循循證醫學研究方法，ASPAN對該指南進行修訂，并于2009年4月19日發布《圍麻醉期促進正常體溫的臨床循證指南(第二版)》［10］。盡管圍手術期體溫過低的現象引起越來越多的關注，但是臨床實踐中缺乏有力的執行依據，該指南旨在提供臨床醫務工作者以循證、實用、可行的方法，促進規范的圍手術期低體溫處理。該指南同時適用于住院和門診，以及包括麻醉鎮靜管理的其他領域［11］。本文通過分析國內外圍麻醉期體溫管理的相關研究，參考ASPAN《圍麻醉期促進正常體溫的臨床循證指南(第二版)》，對圍麻醉期體溫控制流程的研究與進展作一綜述。

1 術前患者體溫的評估與管理

為減少圍手術期體溫過低相關并發癥和費用，必須在整個手術過程中維持患者正常的體溫。術中或術后體溫再次分配引起的體溫過低是難以處理的，因為體表復溫需要一定的時間才能達到身體中樞區域。有效地預防圍手術期體溫過低的方法是預熱［12］。預熱是指在麻醉誘導前對外周組織和體表進行加溫［13］。預熱降低再分配性體溫過低的機制有兩個:首先是減少中樞到外周的體溫梯度，其次是擴張血管。機體由蓄溫模式轉換為散熱模式。預熱有利于減少出血，避免輸血，縮短入住麻醉監護室時間，降低心肌梗死發生率，減少入住ICU的幾率，減少機械性通氣，同時有利于提高患者滿意度，降低患者的焦慮情緒。不實施預熱的情況下，即使麻醉誘導后進行主動復溫也常常會經歷一段時間的體溫過低。

1.1 術前患者體溫管理流程

1.1.1 評估 包括評估圍手術期低體溫的危險因素;患者入院時測量體溫;確定患者的溫度舒適水平;評估體溫過低的癥狀和體征(如寒戰、肢體末端冰冷);記錄并與麻醉手術人員溝通低體溫危險因素評估結果［14］。

1.1.2 干預 主要措施有實施被動保暖措施［15］;維持室溫不低于24℃;考慮預熱以避免術中/術后體溫過低［16］;低體溫患者實施主動升溫［17］。臨床證據顯示，術前30 min以上的加溫可以有效避免后續體溫過低的發生。

1.1.3 術前預期結果 患者感覺溫度舒適。非急診患者入手術室前體溫正常，急診患者適時盡快恢復體溫。

2 術中患者體溫的評估與管理

研究表明，患者圍手術期體溫過低很大程度上由于體溫從內部中樞到外周的再分配。而且體溫的大幅度下降多發生在手術的第1小時內［18］。但是，無論手術時間長短，對所有患者都應當采取措施預防體溫過低，尤其是對于體溫過低高風險患者和體溫過低時并發癥發生幾率增加的患者。

2.1 術中患者體溫管理流程

2.1.1 評估 明確患者圍術期低體溫的危險因素;常規術中密切監測體溫變化;評估是否有體溫過低的癥狀和體征;確定患者的溫度舒適水平;記錄并與麻醉及手術人員溝通低體溫危險因素評估結果。

2.1.2 干預 對于所有患者應做到:減少皮膚的暴露面積;采取被動保暖措施(如覆蓋毛毯、塑料薄膜);維持室溫在20～25℃［19］;對于麻醉時間預計超過30 min的患者、術前體溫過低的患者、有體溫過低的風險或并發癥危險性增加的患者，應強制升高室溫。證據表明，在強制升高室溫時，以下措施單獨使用或聯合使用均有效:加熱靜脈輸液、加溫灌溉液［20］、循環水衣服、循環水床墊、輻射熱、膠墊體表升溫、電阻加熱。

2.1.3 術中預期結果 患者離開手術室時體溫正常。

3 術后患者體溫管理

體溫管理是評估患者圍手術期舒適度的重要指標。術后患者體溫的恢復應當綜合考慮患者整體的舒適、病情、入住麻醉復蘇室時間、住院費用等因素。研究顯示，強迫空氣升溫比被動保暖有效，填充液體的循環毯和負壓升溫設備均有效。

3.1 術后患者體溫管理流程

3.1.1 評估 確定圍手術期體溫過低的危險因素;記錄并與照護團隊溝通低體溫危險因素評估結果;患者入麻醉復蘇室時測量體溫;明確患者的體溫舒適度水平;評估是否有體溫過低的癥狀和體征。若患者體溫正常，至少每小時測量1次體溫，轉科時或病情需要時測量體溫;若患者體溫過低，至少每15 min測量1次體溫，直至體溫恢復正常。明確患者的體溫舒適度水平。評估是否有體溫過低的癥狀和體征(如寒戰、肢體末端冰冷)。

3.1.2 干預 若患者體溫正常，提高體溫舒適水平;實施被動保溫措施;維持室溫不低于24℃;入院、轉出以及其他需要的情況下，評估患者的體溫舒適度水平;觀察是否有體溫過低的癥狀和體征(如寒戰、肢體末端冰冷)。若患者體溫舒適水平改變或出現體溫過低的癥狀體征時，重新測量體溫。患者轉出前，測量體溫。若患者體溫過低，除了體溫正常時的干預措施外，采取主動升溫措施，如實行強迫暖風升溫系統或考慮采用輔助措施如加溫靜脈輸液、濕化的溫暖氧氣。每15 min評估體溫及溫度舒適水平，直至體溫恢復正常。出院時對患者及其家屬進行維持正常體溫方法的宣教，如加溫液體、毛毯、襪子、增添衣物、升高室溫等。

3.1.3 術后預期結果 患者從麻醉復蘇室階段Ⅰ/Ⅱ轉出時體溫正常。患者表述溫度舒適。

4 小結

圍手術期低體溫應引起醫務人員的高度重視。手術相關人員應充分了解手術患者術中體溫變化的原因，并參照ASPN促進圍麻醉期正常體溫管理流程及時采取相應的預防措施，以盡量避免術中低體溫的發生，以利于減少術后并發癥，使患者早日康復。

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